尽管外科手术技术取得了进步，但主动脉窦破裂（RVS）仍被定义为主动脉窦瘤（VSA）的一种严重威胁生命的并发症，具有很高的死亡率和发病率。笔者报告一位47岁男性病患，因急性运动性呼吸困难、胸痛及发热而就诊于急诊科。经胸（TTE）和经食管（TEE）超声心动图显示为感染性心内膜炎导致右心房右主动脉窦破裂。患者稳定后，进行了双心包修补术。

病例介绍

患者男性，47岁，无明显心血管危险因素，无重大疾病史，因胸痛入院，心脏功能为纽约心脏协会功能性（NYHA）分期IV期，体温39°C。入院时，患者出现呼吸困难并伴有寒颤。

心音规律，主动脉区有收缩期和舒张期杂音。胸膜-肺听诊显示双基底裂，心电图检查（ECG）发现有规则的窦性心律，并在侧导联ST段有亚移位。TTE发现左心室肥厚，射血分数正常，主动脉瓣水平左向右分流，右心腔大小和功能正常。升主动脉中度扩张（44mm），心包囊干燥。快速进行TEE观察到右心房右主动脉窦破裂，通道为6 mm（图1）。

图1：超声图像显示血流从右主动脉窦流向右心房

此外，在右心房右侧也观察到一个小的6mm振动图像，提示可能存在感染性心内膜炎。计算机断层扫描显示主动脉窦（44毫米）动脉瘤样扩张，碘造影剂从右冠状窦漏至右房室交界（图2）。血培养，巴尔通体，布鲁氏菌病，Q热和梅毒的血清学检查以及尿液细菌学检查均为阴性。牙科检查发现有多个感染部位，需要处理。

图2：胸部CT轴位血管摄影，显示造影剂经右冠状窦至右房室交界

会诊后对患者进行一级护理，并在手术前采用静脉注射包括阿莫西林、头孢唑林和庆大霉素在内的抗生素14天，然后再口服阿莫西林和头孢唑林4周。治疗两周后，使用垂直正中胸骨切开术，体外循环和完整的横向主动脉切开术进行手术，直至中-肾小管交界处。术中评估显示三尖瓣主动脉瓣，瓣叶薄，右主动脉窦扩张，主动脉环基部和右冠状动脉口下有一个大穿孔（约1cm）（图3）。进行右房切除术是为了评估穿孔，该穿孔位于前房合缝处靠近三尖瓣环的位置。修剪后，使用心包膜片通过主动脉通路封闭孔口（图4）。赘生物被送去进行细菌学分析。为了加强两腔之间的边界，采用右心房道行心包补片。患者6小时后拔管，术后10天出院。细菌培养和聚合酶链反应（PCR）均为阴性。 但是，该患者无症状，在随访的第三个月超声心动图上未见复发迹象。

图3：完全横断主动脉切开术后右主动脉窦破裂的手术视图

图4：心包修补术后的手术视图

小结

急性RVS是主动脉窦瘤的一种非常罕见的严重并发症，仍然具有重要的发病率和死亡率。 TTE和TEE是准确诊断可能的RVS及其相关并发症的检查选择。对于因感染性心内膜炎而引起的RVS，在手术前进行抗生素治疗后，手术治疗似乎效果良好。

医博士编译自：Abetti A, Gandet T, Amri AAA, et al. Ruptured right Valsalva sinus into the right atrium due to infective endocarditis: a case report. The Pan African Medical Journal. 2020; 37:65. doi:10.11604/pamj.2020.37.65.21491.