霉酚酸酯（MMF）是实体器官移植中常用的免疫抑制剂，常伴有胃肠道（GI）副作用，如恶心，腹泻，呕吐，溃疡，腹痛和少量胃肠道出血。MMF导致的胃肠道溃疡穿孔十分少见。在此，报告一例心脏移植术后使用MMF导致5厘米巨大胃溃疡的病案。
 

病例介绍

56岁男性患者，有长期胃食管反流病、多支冠状动脉疾病和缺血性心肌病，左心室射血分数为15%，接受了原位心脏移植。8周后，患者在服用MMF（1000毫克，2次/天），他克莫司（3毫克，1次/天），强的松（30毫克/天），潘托拉唑（40毫克1次/天，）和阿司匹林（81/天）时，口腔出现多处溃疡。
 

实验室检查结果提示轻度白细胞减少3100/µL，白细胞分化计数正常。将MMF减量至500毫克，每天两次，强的松减至每天20毫克，同时继续每天服用泮托拉唑40毫克，根据需要添加利多卡因口服液缓解症状。虽然口腔溃疡在几周内消退，但移植术后12周患者餐后迅速出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐和体重减轻20磅，后者是由于害怕加重疼痛而减少了用餐量。
 

泮托拉唑的剂量增加到40mg b.i.d.，强的松的剂量减少到10mg每日。尽管药量有所调整，但患者上腹部疼痛持续。几周后，因黑便，上腹部疼痛加剧，食欲不振，全身无力就诊。经检查，患者面色苍白，血压为154/76mmHg，心率为108次/份，触诊上腹部压痛，但无腹膜炎症状。肠鸣音正常。
 

实验室检查显示，血红蛋白为9.6g/dL，低于2周前的基线值14.2 g/d，平均红细胞体积（MCV）89 fL，红细胞分布宽度（RDW）为13%，血小板计数为443000/µL，白细胞总数（WBC）为3000/µL。血清铁含量为28µg/dL，总铁结合能力为231µg/dL，铁饱和度为12%，血清铁蛋白（非空腹）为2585ng/ml。低血清铁、低铁饱和度和血小板增多症提示存在缺铁性贫血，尽管高血清铁蛋白尚无法解释。其他血液检查均正常。
 

腹部和骨盆的计算机断层血管造影（CTA）扫描（有/无对比）显示腹腔及肠系膜血管系统无阻塞，肝胆系统和脾脏均在正常范围内。患者立即住院接受了食管胃十二指肠镜检查（EGD）。食管正常，胃窦内可见两个大溃疡（分别为1cm和5cm），边缘红斑，胃体见多个（约10个）小（<5mm）无出血性溃疡：十二指肠未见异常。从溃疡边缘取多个活检组织，并从邻近的胃粘膜进行另外的随机活检。
 

组织学检查显示胃窦和胃黏膜有糜烂灶和反应性小叶增生。巨细胞病毒、幽门螺杆菌和真菌成分的GMS染色均为阴性。活检未见肠上皮化生，异型增生及恶性病变。在咨询了移植团队和病理学家后，患者停止使用MMF，改为硫唑嘌呤，并继续使用他克莫司、强的松和泮托拉唑。开始使用硫糖铝溶液1g，每天四次。EGD的第二天，患者能够忍受全流质饮食，因此出院回家。
 

尽管患者尝试恢复正常饮食，但上腹疼痛和恶心持续存在，三周后，他出现了反复发作的黑便，并再次入院。体格检查显示全身苍白，生命体征正常，但上腹部有局部压痛。实验室检查显示，血红蛋白为从上次检查的9.6g/dL降低7.7g/dL，MCV为90fL，RDW为17％，WBC计数为6100，血小板计数为316000/µL。EGD显示胃窦内大溃疡和胃体内多个较小的溃疡持续存在，并伴有血栓粘附，弥漫性粘膜充血，红斑，食管和十二指肠正常（图1）。胃溃疡的组织学检查显示糜烂性损伤，固有层有急性和慢性炎症。此外，活检还显示胃腺和溃疡中的小叶增生和细胞凋亡增加，这与MMF引起的粘膜损伤一致（图2）。

图1：A.胃体有两个小溃疡，有粘连的血块。B.胃窦部两个大溃疡
 

图2：大溃疡附近的胃粘膜病理学。糜烂性，伴有固有层急性和慢性炎症。此外，胃腺中的凋亡活动增强（图中箭头突出显示凋亡小体）

患者开始通过鼻胃管进食，同时进行静脉补液。具体治疗方案为：静脉注射泮托拉唑40毫克，一天两次，硫糖铝口服液1克，一天四次。患者反应很好，上腹部疼痛减轻，增加了对口服食物的耐受能力，体重增加。按照上述方案，患者出院回家，同时服用他克莫司、硫唑嘌呤、低剂量强的松和81mg/d阿司匹林。出院10周后复查，腹痛、恶心和贫血减轻（血红蛋白为10g/d）。患者没有接受铁疗法。停止使用硫糖铝，泮托拉唑减少至每天一次。然而，由于COVID-19大流行，迄今为止还没有进行EGD复查以评估溃疡愈合情况，也没有对其高血清铁蛋白进行调查，但从临床症状上看，患者情况良好。

结论

MMF是实体器官移植后的一种免疫抑制药物。使用MMF常伴胃肠道副作用，严重者可出现出血和/或穿孔的溃疡，对有持续性或严重症状的患者可借助EGD和活检进行诊断。通过剂量调整可能会改善轻度至中度症状，但对于有明显粘膜损伤或溃疡的患者，建议停用MMF。

医博士编译自：Abbass A, Khalid S, Boppana V, et al. Giant Gastric Ulcers: An Unusual Culprit. Digestive Diseases and Sciences. 2020; 65(10):2811-2817.

参考链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32875528/