肺静脉（PV）射频消融术（RFA）是针对部分抗心律不齐药物难治性房颤（AF）患者的有效技术。但是，肺静脉阻塞是一种潜在的罕见并发症，在临床上可能表现为非特异性呼吸道症状，常被低估或误诊，如果不及时干预并加以治疗会导致轻度狭窄发展为完全阻塞。本病案报告了一例在射频消融术三个月后因肺静脉阻塞而发生咯血（即晚期并发症），经计算机断层血管造影（CTA）诊断，显示四分之二的肺静脉阻塞。

病例介绍

33岁男性患者，在射频消融术后9个月出现顽固性房颤。因出现症状性心悸，患者接受氟卡尼和比索洛尔治疗。尽管进行了抗心律失常治疗，患者仍有明显的房颤症状，因此接受了第二次射频消融治疗。超声心动图显示心功能和肺动脉压正常。

术后超声心动图显示无心包积液。根治性消融治疗后，患者继续服用阿司匹林和利伐沙班，以预防房颤复发以及肺静脉和/或动脉血栓形成。

然而，两个月后，患者出现咳嗽并伴有咯血和轻微的左侧胸痛。他接受了计算机断层扫描肺血管造影（CTPA），显示左上叶和舌部有多个实变斑块和磨玻璃样混浊，并伴有少量左侧胸腔积液（图1a,b），推测可能是感染或肺梗塞。患者被给予广谱抗生素治疗，并转诊至呼吸科作进一步调查。同时，在心脏病门诊接受随访，由于在活动性咯血的情况下，患者的CHA2DS2-VASc评分为零，因此建议停止服用利伐沙班。

图1. 计算机断层扫描：（a）左侧胸腔积液（箭头）；（b）左心室实变和GGO（箭头）。GGO：磨玻璃样混浊；LUL：左上叶
 

图2. CTPA：（a）单侧肺水肿伴小叶间隔增厚（箭头）；（b）Lt.PVsO（箭头）。CTPA：计算机断层扫描肺血管造影；Lt.PVsO：左肺静脉阻塞

尽管如此，患者的咯血仍然持续。接下来进行了对比增强CTPA，显示单侧左肺静脉阻塞的特征，左上下肺静脉未见，均为闭塞，很可能由先前的消融术导致（如图2a,b）。除此之外，患者还接受了冠状动脉CTA检查，结果显示右上、下肺静脉造影清晰；但是，在动脉期左上肺静脉和下肺静脉均不可见（图3）。冠状动脉CTA的这些发现与左肺静脉阻塞的CTPA检查结果一致。患者还进行了一项肺灌注研究，结果显示在所有灌注视图中，左肺野均无灌注。在通气图像中，左肺通气良好，但低于右肺（图4）。支气管镜检查报告正常（无出血）。

图3. 心脏三维CT重建图像：AF消融后左肺静脉缺如（红色箭头）。Ao：主动脉（蓝色箭头）；LA Ap：左心耳（绿色箭头）；LA：左心房（黄色箭头）；RSPV：右上肺静脉（棕色箭头）；RIPV：右下肺静脉（白色箭头）；AF：心房颤动

图4. 在所有灌注图像中，左肺野无灌注；在通气图像中，左肺的通气量较右肺低

讨论

AF是心律不齐的最常见形式之一，其患病率随年龄增长而增加。引起房颤的异位搏动中有90％以上发生在肺静脉中，其中近50％起源于左上肺静脉。射频消融治疗是抗心律失常药物难治性房颤患者的有效治疗方法，并且在世界范围内得到广泛的应用。由于技术和操作者经验的提高，PV阻塞（一种公认的肺静脉房颤消融术后并发症）的发生频率已经下降。AF消融后导致的PV阻塞症状取决于多种因素，例如累及的静脉数，疾病的病程和狭窄的严重程度。常见的症状包括持续咳嗽，咯血，呼吸急促和胸膜炎胸痛。PV阻塞的患者由于存在复发的风险，因此需要仔细评估和随访。

医博士编译自：Fori JA, Belushi MA, Shuraiqi MA, et al. Pulmonary Vein Occlusion and Lung Infarction after Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation. Case reports in pulmonology. 2020; 2020:2357846. doi:10.1155/2020/2357846.

参考链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32802544/