病例介绍
 

患者60岁，上腹不适2个月，自行服用法莫替丁。患者称喉咙痛和舌痛越来越重。于2015年10月就诊，患者第一次就诊时舌面粘膜完好（图1），但是触诊时发现舌背有一个硬的粘膜下肿块，未发现明显的颈部淋巴结病变。

图1 患者第一次就诊时舌面粘膜完好

磁共振成像（MRI）显示舌内肌内1.5×2.3×2.0cm的肿瘤。肿瘤在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈非均匀高信号（图2）。PET/CT发现舌肿瘤；胰腺体肿瘤从脾静脉侵犯到前面肾旁间隙；多发性肝肿瘤；肺肿瘤；盆腔内的腹膜肿块被认为是播散性的（图3A和B）。CT增强扫描显示胰体肿瘤广泛侵犯脾窦静脉至肾旁前间隙。附着在胰腺肿瘤上的胃浆膜层被破坏，肿瘤侵入胃壁（图4）。因为胃的大部分解剖形态保持不变（图4），所以被认为是胰腺癌侵犯胃，而不是胃癌侵犯胰腺。

图2 MRI对T2加权图像进行轴位观察。MRI在T2加权像上表现为不均匀的高强度异质性病变。肿瘤贴附于右侧舌下腺。

图3（A）PET/CT成像的三维最大强度投影。PET/CT成像的三维最大强度投影显示高达18F-FDG积累的肿瘤占据舌、胰腺、沿胃左动脉的淋巴结、肺的淋巴结和肝脏的多个部位。（B）PET/CT轴位观察。胰腺的病变附着在胃的浆膜层上。胰腺18F-FDG高蓄积性病变由脾静脉至肾旁前间隙。

图4对比增强CT。增强CT显示胰腺体肿瘤。附着在胰腺肿瘤上的胃浆膜层被破坏，肿瘤侵入胃壁（黄色箭头）。胃左动脉淋巴结肿大（红色星号）。然而，胃的浆膜层大部分保持形状。

为进一步确诊，进行了舌活检和胃粘膜溃疡性病变活检。H&E染色显示胃腺癌。免疫组化染色显示MUC5AC和MUC6阳性，MUC1和MUC2阴性。这些免疫组化结果表明，该肿瘤是胃癌而不是胰腺癌，因为胰腺癌通常MUC6为阴性，MUC1为阳性。根据上述检查，确诊为低分化胃腺癌断。舌活检显示病变特点与胃癌病变相似，免疫组化显示MUC5AC、MUC6阳性，MUC1、MUC2阴性。最终诊断为转移性胃腺癌。病理图像如图5A-C所示。

图5病理图像。（A）H&E染色。左：胃活检与腺癌的特征一致，腺癌由不同直径的小管、不规则的索和簇组成。腺癌从粘膜表面到粘膜肌层，主要在固有层。观察到具有印戒细胞成分的高分化至低分化管状腺癌（×200）。右图：舌活检标本的H&E染色显示腺癌主要由不规则的索和簇组成，偶见导管结构。腺癌侵犯了舌肌。中、低分化腺癌伴舌肌破坏（×200）。（B）MUC5AC染色。左：胃肿瘤细胞：非肿瘤性小凹上皮细胞均呈阳性（×200）。右：舌肿瘤：MUC5AC染色阳性（×200）。（C）MUC1染色图像（×200）。左：胃部肿瘤细胞和邻近的非肿瘤细胞MUC1（×200）呈阴性。右：舌肿瘤细胞MUC1（×200）呈阴性。

综合这些影像学和组织病理学检查结果，临床诊断为胰腺癌和胃癌，并伴有腹膜播散和舌转移。作为一线治疗，FOLFIRINOX按以下方案分9个周期进行治疗：奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2小时以上，亮氨酸200mg/m2静脉滴注2小时以上，伊立替康180mg/m2静脉滴注90分钟以上，5-氟尿嘧啶（5-FU）400mg/m2，然后2400mg/m2，在一个周期内持续输注46小时。
 

在开始使用FOLFIRINOX后的CT评估中，胰腺和淋巴结的大小减小，多发性肺和肝转移性病变和腹膜病变没有生长，但胃和舌肿瘤的大小在6个月时有所增加（图6）。完成9个周期的FOLFIRINOX治疗，并按照以下方案开始FLTAX治疗：5-FU60mg/m2/天作为一个静脉滴注，l-亮氨酸250mg/m2/天作为一个2小时的静脉滴注，紫杉醇80mg/m2/天作为一个1小时的静脉滴注，在第1、8和15天每28天重复一个周期。因为口服困难，所以给病人进行了剂量为30Gy、分为10个部分的姑息性照射，之后口服治疗。

图6 造影开始后6个月，增强CT轴位。胃肿瘤增大（黄色箭头）。

右侧小脑半球有转移。病人在第一次就诊的8个月后，经过2个周期的FLTAX治疗后死亡。在姑息性放疗后1个月的增强MRI上，观察到

医博士编译自：Yumi M, Hiroyuki H, Jun O, et al. Metastatic gastric adenocarcinoma of the tongue with initial symptoms of glossodynia. Current Problems in Cancer. 2019; 43(6):100481. doi:10.1016/j.currproblcancer.2019.05.004.

参考链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31146958/