十二指肠梗阻是胰腺癌或胆管癌晚期的并发症之一，典型的症状包括恶心，呕吐，营养缺乏，体重降低。虽然胃空肠短路手术可改善患者进食问题，但对患者损伤较大。近些年，内镜下十二指肠金属支架置入术可改善恶性十二指肠梗阻，可提高患者晚期生活质量。金属支架可放置在十二指肠乳头上方或下方，而其优劣势目前尚无研究报道，本病案目的在于分析金属支架置入位置的不同对患者术后效果有何不同影响。
 

方法和结果

回顾性分析了2008年至2018年间本研究中心103例恶性十二指肠梗阻患者，均行内镜十二指肠金属支架置入术，其中有71例患者的梗阻水平位于Vater壶腹之上，32例患者肠梗阻水平位于Vater壶腹之下。32例Vater壶腹下方十二指肠梗阻患者中，有两例因十二指肠梗阻位点存在成角，导致导丝无法通过，支架置入失败。Vater壶腹之上与Vater壶腹之下支架置入术的手术成功率分别为100%和93%，两组患者的年龄，性别和肿瘤分期均相似。Vater壶腹上组和Vater壶腹下组中，胰腺癌导致十二指肠梗阻占一半以上。Vater壶腹上组引起的梗阻病因多见于胆管癌，Vater壶腹下组梗阻病因可见于转移性肿瘤引起的阻塞，包括结肠癌，肺癌，卵巢癌，宫颈癌和膀胱癌等。Vater壶腹上组中有68例（95.77%）患者在置入支架前已有胆总管阻塞症状，其中44例患者行胆总管支架置入术，而另24例在十二指肠支架置入术前已行经皮肝穿刺胆管造影或引流术（PTCD）；然而乳头下组有6例（20%）有胆总管阻塞，其中2例行胆总管支架置入术，4例行PTCD引流，见表1。
 

Vater壶腹下组的平均手术时间（23.12min）略长于Vater壶腹上组（18.62min），但无统计学差异。Vater壶腹上组和Vater壶腹下组的支架平均使用中位数为123天和156天，两组之间并无统计学差异，如图1所示。Vater壶腹上组71例患者中有7例（9.85%）发生二次梗阻，Vater壶腹下组30例（10%）患者中有3例发生二次梗阻，所有二次梗阻患者均与肿瘤内生性生长有关。Vater壶腹上组中7例二次梗阻患者中均行金属支架植入术；Vater壶腹下组中1名患者行金属支架置换，另两名患者行姑息性胃空肠吻合术，详情见表2。
 

所有患者未发现支架移位或十二指肠穿孔，有3例患者发生胃肠道出血，1例为Vater壶腹上组，2例为Vater壶腹下组。第一例为胰腺癌患者，十二指肠球部受累，术后3天发生血便和低血容量性休克，胃十二指肠镜中发现十二指肠球部有大量出血，立即行血管造影，发现造影剂从胃十二指肠动脉流出。第二例是胰腺癌患者，累及十二指肠水平部，肿瘤侵袭肠系膜上动脉，金属支架置入术后，患者出现了大咯血，行胃十二指肠镜检查，未见Vater壶腹上方有活动性出血，动脉造影检查显示肠系膜上动脉瘤完整，但有造影剂渗入十二指肠支架内，遂行肠系膜上动脉瘤线圈栓塞治疗。第三例患者为卵巢癌发生腹膜后转移，压迫十二指肠导致的梗阻，金属支架植入后6个月发生大量呕血，胃镜检查提示胃内小溃疡，增强CT提示金属支架附近的十二指肠和主动脉之间存在造影剂的渗漏。
 

结论

金属支架放置在Vater壶腹上方和下方均可解决十二指肠梗阻症状，如梗阻位于Vater壶腹下方，胃十二指肠镜可有助于支架的置入。如术后发生胃肠道出血，应考虑血管-肠瘘的可能性。

医博士编译：Wu CH, Lee MH, Tsou YK, et al. Efficacy and Adverse Effects of Self-Expandable Metal Stent Placement for Malignant Duodenal Obstruction: The Papilla of Vater as a Landmark. Cancer Management and Research. 2020;12:10261-10269.doi:10.2147/CMAR.S273084.

来源：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33116880/