严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）是导致目前全球范围内冠状病毒肺炎（COVID-19）流行的病原体。随着资源的耗竭和疾病的持续传播，人们很容易忘记对肺炎最常见的病因进行筛查。本病案描述了三例SARS-CoV-2感染并发肺炎链球菌感染病例的表现，影像学改变和临床结局。

病例1

51岁男性，既往有肺气肿、阿片类药物滥用和HIV病史，未接受抗逆转录病毒治疗，因酒精中毒和右侧胸膜胸痛就诊。不能确定是否有发烧、咳嗽或气短的病史。

患者就诊时体温为98.8华氏度，血压为143/82mmHg，心率为84bpm，呼吸频率为21bpm，室内空气中的氧饱和度为82%。呼吸系统检查显示双侧湿罗音，双侧空气进入不良。胸部CT显示双侧磨玻璃样阴影和右中叶实变（图1）。

图1

患者的氧合状态逐渐恶化，需要以每分钟15升的速度吸氧。患者接受了哌拉西林和他唑巴坦治疗社区获得性肺炎。入院时的全血细胞计数显示白细胞为5.1，除了AST和ALT分别升高至108和78以外，其余均正常。动脉血气显示pH值为7.31，pCO2为47 mmHg，pO2为66 mmHg。降钙素原升高至0.13ng/mL。入院第二天，患者检测出SARS-CoV-2阳性，并在下呼吸道培养中检测到了肺炎链球菌。

患者的抗生素治疗方案改为强力霉素。尽管CD4计数低至10.2，但该患者没有其他机会性感染。由于同时使用美沙酮和担心QT间期延长，患者没有接受羟氯喹治疗。在入院的第3天和第5天患者分别发烧100.8华氏度和100.7华氏度，但在住院8天期间一直没有发烧，使用无呼吸面罩进行的氧疗逐渐减少到2 L鼻插管。患者出院回家时情况稳定，不需要任何氧气供应。

病例2

62岁男性，既往有高血压、糖尿病和冠状动脉疾病病史，主诉全身无力、肌痛、劳累性呼吸困难、胸膜胸痛和持续5天的干咳。入院时，患者体温为102.8华氏度，血压为150/79mmHg，心率为120 bpm，呼吸频率为20bpm，室内空气中的氧饱和度为90%。患者通过4 L鼻插管补充氧气。

入院时的全血细胞计数显示白细胞为11200/mcL，中性粒细胞计数升高。患者患有急性肾功能衰竭，血尿素氮和肌酐分别为28mg/dL和1.69mg/dL。降钙素原升高至2.18 ng/mL。胸部X光片显示双侧下叶浸润（图2），患者因社区获得性肺炎接受多西环素治疗。

图2

入院第二天，通过鼻拭子PCR检测SARS-CoV-2阳性，此外肺炎链球菌阳性。患者开始服用普拉奎尼并继续抗生素治疗。入院第二天，不再需要补充氧气，患者成功出院回家后，口服了5天的多西环素。

病例3

21岁男性，既往有1型糖尿病病史，因虚弱、发烧、咳嗽、胸膜胸痛以及血糖升高就诊。入院时，患者的体温为100.2华氏度，血压为135/97mmHg，心率为131bpm，呼吸频率为30bpm，室内空气中的氧饱和度为95%。入院时的全血细胞计数显示白细胞升高，为27900/mcL。血糖为408mg/dL，阴离子间隙升高，血清碳酸氢盐为10mmol/L。患者被诊断为糖尿病酮症酸中毒，并接受胰岛素滴注和静脉输液治疗。

胸片显示双侧肺门周围浸润，开始服用头孢曲松进行抗生素治疗（图3）。出于对SARS-CoV-2肺炎的担忧，他开始服用羟基氯喹。患者症状在24小时内好转，2天后出院回家。出院后，诊断显示SARS-CoV-2阳性，血培养呈肺炎链球菌生长。患者被召回医院治疗菌血症和COVID-19肺炎。

图3

恢复使用头孢曲松，完成5天疗程的羟氯喹。在4天的住院期间，患者一直保持着无发热和血流动力学的稳定。不需要补充氧气治疗。反复血培养呈阴性后，患者出院回家后口服青霉素治疗。

总结

全球正在应对SARS-CoV-2大流行，目前已有上千万人感染，数十万人死亡。以往的呼吸道病毒大流行中，细菌复合感染可以导致更高的死亡率和发病率。然而，目前关于SARS-CoV-2大流行和相关联感染的文献有限，根据各种横断面研究报告感染率在1%到8%之间。目前的文献不赞成在确诊的SARS-CoV-2感染中使用经验性的广谱抗生素。本病案报告三例确诊的SARS-CoV-2感染合并肺炎链球菌感染。这些病例表明，尽管需要抗生素管理，但同时检测常见病原体的重要性。

医博士编译自：Pal C, Przydzial P, Chika-Nwosuh O, et al. Streptococcus pneumoniae Coinfection in COVID-19: A Series of Three Cases. Case reports in pulmonology. 2020; 2020:8849068. doi:10.1155/2020/8849068.