肺气肿性胆囊炎可能始于急性胆囊炎，进展为胆囊壁的缺血或坏疽，并被形成气体的微生物感染。这种情况最常发生在老年男性和糖尿病患者中，但在中暑患者中未见报道。在中暑期间，热损伤和全身性灌注不足可能会导致微血管损伤。此外，消化道内毒素渗漏导致血流减少，导致多器官功能障碍。我们报告一个没有糖尿病史的老年妇女在治疗中暑期间经历了肺气肿性胆囊炎。

病例介绍

一位91岁的妇女在户外中暑昏迷。中暑前她的健康状况正常，发病5小时后转入院。她正在接受每天5 mg阿托伐他汀钙水合物的高脂血症治疗。

体格检查显示病人处于深度昏迷状态；血压、脉搏、呼吸频率分别为73/48 mmHg、135 bpm、24次/min。腋窝体温40.7°C，膀胱核心体温39.8°C，体重45公斤。实验室检查发现热中暑导致乳酸水平升高和弥散性血管内凝血(DIC)，然而，与感染相关的检测，如白细胞计数、c反应蛋白和降钙素原均正常(表1)。

表1

头部，胸部，腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）扫描显示脑萎缩，胆囊和消化道扩张； 它没有发现气肿变化。 因此，患者被诊断为中暑。

立即行气管插管，并用冷水喷淋和冷输液冷却患者。患者的核心体温降至<38°C，收缩压恢复至>100 mmHg，持续90分钟。尽管立即降温并稳定循环成功，但乳酸水平仅略有改善。由于长时间的休克和DIC，我们用大量液体输注和抗DIC治疗（17,100 U /天的血栓调节素α和1,500 U /天的抗凝血酶III）。该患者接受了6,200 mL液体输注治疗24小时；总尿量为1800 mL，伴有急性腹泻（图1）。到达医院22 h后，患者血压降至72/ 50mmhg，体温升高至40.6℃(图1)。虽然体格检查右上腹痛及腹膜刺激征不清楚，但腹部x线检查提示为肺气肿性胆囊炎(图2)。

图1：到达后最初24小时内的患者临床过程。在冷却和注入冷液后的90分钟内，收缩压恢复至100 mmHg（绿色虚线椭圆）以上，核心温度降至38°C（红色虚线椭圆）。尽管可以立即冷却并稳定中暑循环，但乳酸（Lac）水平的改善受到限制。由于长时间的休克和弥散性血管内凝血（DIC），她接受了大剂量输液和抗DIC治疗（17,100 U /天的血栓调节素α和1,500 U /天的抗凝血酶III）。到达后10-20小时观察到急性腹泻。病人到达后22小时进入低血压和高热，并被诊断出患有肺气肿性胆囊炎引起的败血性休克。实验室调查显示，Lac和降钙素原（PCT）含量，DIC升高，白细胞（WBC）计数降低

图2：患者诊断为肺气肿性胆囊炎(EC)后第2天行急诊胆囊切除术。

A：腹部x光检查发现EC(白色三角头)。

B、C：胆囊x线显示缺血性改变，包括胆囊壁增大、水肿、暗红色、肺气肿改变。

胆囊的炎症影响到邻近的肝脏和十二指肠。

胆汁培养显示有产气荚膜梭菌。

D、E：苏木精-伊红染色胆囊组织学示无定形囊性空腔(黑色箭头)，可能是产气细菌增殖所致，出血、坏死伴菌落改变(黄色三角形头)

诊断病人为由肺气肿性胆囊炎引起的感染性休克，并进行了紧急胆囊切除术。手术过程中，胆囊出现局部缺血变化，包括水肿、暗红色和胆囊壁的肺气肿变化。胆囊炎症累及邻近的肝脏和十二指肠(图2)。

虽然胆囊切除术后病情稳定，但患者出现废用综合征。患者并发弥散性血管内凝血(DIC)及急性肝肾损伤，以中暑并发症表现。因抗DIC治疗和大量输液而康复，直到住院第5天。由于胆汁培养中产气荚膜梭菌阳性，从胆囊切除术后第一天开始继续给予美罗培南1.5 g/d，第7天，舒巴坦/氨苄西林9 g/d，直到第14天。第12天出现艰难梭菌结肠炎症状，口服万古霉素0.5 g/d，持续至第25天。第13天终止机械通气管理; 第32天，患者转院康复。

小结

肺气肿性胆囊炎可在治疗中暑期间出现。在治疗中暑的急性期不管体检结果如何，应进行腹部x线检查。

医博士编译自：Yoshiyama N, Okada H, Miyake T, et al. Emphysematous cholecystitis during the treatment of heat stroke. Acute Med & Surgery. 2020; 7(1):e613. doi:10.1002/ams2.613.

参考链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33335738/