内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是胆管疾病的重要诊断和治疗方法，但ERCP术后也可能出现严重的并发症，包括胰腺炎，胆管炎，十二指肠穿孔等。本病案报道一例ERCP术后患者发生逆行性感染，引起化脓性肝脓肿，分享其临床经验。

病例介绍

一名69岁的男性患者因过度饮食后出现右上腹痛，于我院急诊科就诊。既往患者糖尿病，高血压，缺血性心脏病病史，行冠状动脉搭桥手术，阑尾切除术和腹股沟疝修补术。

查体发现患者右上腹压痛明显，墨菲在阴性；抽血检查发现患者白细胞计数正常，肝功能酶学改变，总胆红素和直接胆红素正常；肝胆脾彩超提示脂肪肝，胆囊大小形态正常，胆囊壁未增厚，胆囊结石。患者通过抗炎及对症治疗后，症状体征明显好转，抽血检查基本恢复正常，建议出院。

患者出院两周后因再次出现腹痛症状，行超声内镜检查，发现胆囊结石，胆汁淤积，同时发现胆总管轻度扩张，两处充盈缺损，遂行ERCP治疗，术中切开十二指肠乳头，网篮取出胆总管结石，术后24小时患者出现寒战发热症状，肝功能异常明显（AST224U/L,ALT121U/L,ALP160U/L,GGT570U/L），经验性使用头孢和甲硝唑治疗，但寒战发热症状并未好转，血象持续升高，术后第三天行全腹CT检查，发现肝脏VII段可见一低密度病灶，如图1。

图1 ERCP术后腹部CT可见肝脏VII段可见一低密度病灶，3天（a），7天（b），26天（c）

术后第8天，血培养结果回报克雷伯杆菌及肠球菌感染，将抗生素升级为亚胺培南，但患者仍有腹痛症状，无腹膜炎体征，C-反应蛋白160mg/L,白细胞计数13x10⁹，中性粒细胞比例83%，再次复查全腹CT，发现肝脏VII段低密度灶增大，考虑化脓性肝脓肿，如图1b，但此次增强CT发现患者右侧腰大肌脓肿，如图2a，决定继续抗炎及对症治疗，未行引流，两天后，患者腹痛减轻，肝功能基本恢复正常。患者出现腰痛及行走困难，查体发现L4-L5棘突压痛，行腰椎磁共振（MRI），出现了脊髓神经根压迫，并在ERCP术后第19天出现了骨脓肿，转至骨科行手术治疗，术中行L5椎间盘局部切除，骨膜外脓肿切开引流，留置引流管。术后脓液培养为克雷伯杆菌阳性，继续抗炎治疗，但患者仍有发热症状，术后第7天出现肝脓肿，病灶为肝VII段低密度不规则病变，大小约4.8cm，如图1C。后续患者继续抗炎治疗6周，引流通畅，切口预后良好，复查腹部CT，脊髓MRI，肝脓肿和骨脓肿消失，出院6周后再次行腹腔镜胆囊切除术。

图2 ERCP术后复查腹部CT，发现腰大肌脓肿，3天（a），7天（b），26天（c）

小结

本病案报道了一例ERCP术后发生胆管炎，形成肝脓肿患者，随后发生了克雷伯杆菌感染的菌血症，发生化脓性骨髓炎，通过多科学协助治疗，患者得以康复。虽然ERCP普及程度越来越广泛，但临床医生应注意术后并发症发生的可能性，早期发现并诊断并发症对患者的预后至关重要。

医博士编译：Merei F, Shapiro G, Shakra IA, et al. A unusual case of multifocal pyogenic abscess formation following ERCP procedure. BMC Surgery. 2020; 20(1):92. doi:10.1186/s12893-020-00759-y.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32375832/