病例介绍

一位94岁的女性因持续性背部疼痛和短暂的左半瘫就诊。背痛是从10月10日早晨开始的。由家庭医生进行的医学检查发现左半身轻瘫和低血压。左偏瘫在约30分钟内好转，未观察到其他神经功能缺损。随后，患者被转介到医院。

入院时患者很警觉，未观察到麻痹或构音障碍。 此外，无发热，呼吸频率为22次/分钟，室内空气中的氧饱和度为95％，血压为90/68 mm Hg，脉搏频率为112次/分，窦性心律。

总白细胞数增加至9900/μL，轻度贫血，血红蛋白水平为9.1 g/dL。血小板计数为10.5×10⁴/μL，略有下降。凝血试验基本正常，但D二聚体25.2 ng/mL。生化检查未见肝功能异常，白蛋白水平降至3.0 g/dL，提示营养不良。肾功能不良，尿素氮水平为43.9 mg/dL，肌酐水平为2.04 mg/dL。HbA1c正常。该患者患有痴呆和慢性肾病。运动表现随着年龄的增长而下降，临床衰弱评分至少为4分。

根据病人的血压，没有强烈怀疑休克状态和脑血管疾病。然而，超声心动图显示右心室压力增加和心包积液(图1)。患者自诉背部疼痛不强烈但持续，并有短暂的神经系统症状记录;因此怀疑主动脉夹层。

图1: 超声心动图在入学。A，左室短轴图像显示因心脏填塞导致右心室充盈受损。B，左心室长轴图像显示大量心包积液。←，表示左心室;⇠,显示心包积液

考虑到患者的肾功能，决定不使用造影剂。在无心电图门控的情况下进行了无造影计算机断层扫描(CT)来评估主动脉的结构。CT示主动脉壁有一个充满血肿的假腔(图2A-B)；患者被诊断为急性主动脉夹层（AAD）合并心脏填塞。由于血流动力学不稳定，考虑手术治疗。然而，由于患者的高龄、痴呆、慢性肾脏疾病等因素，围手术期风险被认为是非常高的。

图2: 非收缩胸部计算机断层扫描(CT)。A, B，入院时胸部CT显示一个充满血肿的假腔，呈新月形，主动脉壁后呈高衰减区(新月形高衰减血肿)，降主动脉水平有心包积液。C, D，入院后第8天胸部CT示升主动脉周围血肿吸收，心包积液减少。←，表示高衰减血肿;⇠,显示心包积液

与患者及家属讨论了治疗方案，笔者认为主动脉置换术可能是致命的因为它需要体外循环，这将是一个过度侵入性的过程。此外，即使存活下来，在围手术期，包括康复期，这种情况也很难处理。最终，在患者及其家属的同意下，决定紧急进行心包引流（PD），监测，严格处理循环状态，不进行主动脉置换术。

立即行急诊PD治疗，监测血压，引流2次30ml血。心率降至90 bpm，收缩压升至110 mmhg。患者入住重症监护室后，在动脉血压监测下，持续使用降压药控制血压。进行PD手术时血压没有过度升高，第一天引流量为250 mL，超过8小时。之后，引流量减少，从第2天开始，只观察到引流的淡色血清~ 30ml /天。每天进行超声检查评估心包积液，以确认无突然增加。

住院第3天开始停用预防康复，第8天进行CT扫描确认病情。经证实，心包积液减少，升主动脉夹层缩小(图2C-D)。第13天再次进行CT评估，患者康复进展良好。随后从重症监护室出院。术后病情持续稳定，第62天转院持续康复。

小结

随着人口老龄化，高重症、急症患者的出现频率有望增加。对于老年AAD合并心包填塞患者，应根据其日常生活能力及合并症制定治疗政策。保守治疗是帕金森病的一种选择。

医博士编译自：Kazunobu Une, Yui Hidaka, Junji Maeda, et al. Acute aortic dissection combined with cardiac tamponade in an elderly patient saved by pericardial drainage: A case report. Clinical Case Reports. 2020; 9(1):274-277. doi:10.1002/ccr3.3513.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33489172/