支气管胸膜瘘（BPF）伴脓胸是肺叶切除术或肺切除术后少见但严重的并发症，发病率和死亡率较高。由于感染难控制，容易形成残余间隙和瘘管，目前成功治疗BPF仍然是一个挑战，尤其是老年患者。本病案描述一例83岁男性BPF和脓胸的病例，接受了多学科联合治疗，包括胸腔造口术、内镜下放置Amplatzer装置和带蒂肌瓣转移，成功的治愈。

病例介绍

2014年2月，一名83岁男性，患有单发肺结节，后来被确诊为pT1bN0M0肺鳞状细胞癌，接受了微创右下叶切除术（图1）。患者在接受肺切除术三年后，因严重咳嗽并发烧而入院。尽管患者的发烧通过使用抗生素和胸腔闭式引流得到缓解，但咳嗽仍在继续，并且观察到导管大量漏气。胸部计算机断层扫描（CT）显示一9cm×7cm×6cm的脓胸腔、胸腔积液以及右下胸腔的引流管。支气管镜检查证实右下支气管残端与胸膜腔之间有直径约7毫米的瘘管。

图1. 术前胸部CT扫描显示一个9 cm×7 cm×6 cm的脓胸腔，内有胸腔积液，右下胸有导管和支气管支架（箭头）

根据其临床症状和影像学表现，患者在肺叶切除术后被诊断为右下段BPF伴脓胸，随后于2017年5月接受了内镜下放置覆膜支气管支架。此后，患者咳嗽减少，空气泄漏减少。然而，1周后，导管漏气和脓液排出再次增加，胸部CT进一步检查显示支架已移到脓胸腔（图1）。2020年4月7日，患者接受了肋骨切除胸廓造口术；切除了第7和第8肋骨的后部。胸腔内的支架和脓性胸腔积液排空并清创。然后，将2根引流管插入空腔，闭合伤口，用抗生素溶液冲洗空腔。对排出脓液进行培养，确定病原体为肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。7天后，患者开始出现明显的呼吸困难，出现皮下气肿；随后，闭式引流转为胸腔造口术（图1），在随后的几个月内定期更换敷料并应用加压绷带。一般情况好转后，患者再次接受了内窥镜治疗，在残端近端和远端之间放置Amplatzer房间隔缺损封堵器。引流后大面积漏气明显减少，病情逐渐稳定。

当出现健康肉芽组织，培养未发现胸腔感染时，行肌瓣转位术。术中切取背阔肌前锯肌20cm×15cm复合带蒂肌瓣。将联合皮瓣的尖端缝合并固定在中下纵隔，其余部分移位以几乎完全消除脓胸腔，同时转移部分骶棘肌以填充残余间隙（图2A）。患者于术后第58天出院（图2B）。术后胸部CT扫描显示BPF和脓胸腔已被成功清除（图3）。患者一直保持健康，在5个月的随访中没有明显的脓胸瘘复发。

图2. 手术和术后图像。（A） 带蒂背阔肌和前锯肌瓣。（B） 胸部切口愈合良好

图3. 术后5个月的胸部CT扫描显示成功地用Amplatzer装置（箭头）和带蒂肌瓣封堵了BPF和脓胸腔

讨论

在BPF患者中，不仅要完全控制感染和阻塞瘘管，而且要清除脓胸腔。因此，多学科综合治疗结合胸腔造口术、内镜下放置Amplatzer装置和带蒂肌瓣转移术是治疗老年患者较大脓胸和脓胸的有效选择。本病案报告表明，这是一种可行和有效的管理方法，可以取得令人满意的疗效。

医博士编译自：He Z, Shen L, Xu W, et al. An 83-year-old-male with bronchopleural fistula and empyema successfully treated with multidisciplinary management of thoracostomy, endoscopic, and surgical treatment: a case report. Annals of Translational Medicine. 2021; 9(5):427. doi:10.21037/atm-20-3053.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33842648/