病例介绍

患者是一名70岁的男性，因肝细胞癌和肝硬化肝衰竭接受了来自活体供体的肝移植。因肾衰竭终末期在术后1年左右开始透析。使用免疫抑制剂环孢素。移植后发生1次胆管炎。移植手术11年后，患者从自行车上摔下来，由于右髋关节疼痛无法行走。被救护车送至医院。

右髋关节x线片显示Garden分类为3型股骨颈骨折，患者入院骨科外科接受手术治疗(图1)。入院后3天，根据血液分析确定全身炎症的程度很严重，因此推迟了手术（图2）。由于怀疑有胆管炎或与透析有关的感染，与消化外科和透析科进行了会诊。然而，炎症原因仍不清楚。患者的体温和C反应蛋白（CRP）的水平高（图2），尽管患者主诉右髋关节疼痛而无法行动并卧床，但仍不能接受手术治疗。

图1: 受伤时髋部的x光片。髋关节正后方x线片显示右侧股骨颈骨折，根据Garden分类为3型。入院后计划进行双极髋关节置换术
 

图2: 体温和炎症症状的时间变化。（A） 体温间歇性高于37℃，经常超过37.5℃。（B）白细胞计数间歇性增加。计数不超过8600/μl。（C） C反应蛋白水平明显升高，但从受伤后2个月左右开始下降

为了防止并发症，包括痴呆症和吸入性肺炎，尝试性地开始了康复治疗。 由于股骨颈骨折的类型，预计不会发生骨结合，并且如果要进行手术治疗，双极髋关节置换术（BHA）术式比骨合成术更好的手术方法。因此，目前尚无康复计划的限制以达到最佳状态来准备BHA。

患者在床上进行下肢的肌肉力量锻炼，主要在可接受的疼痛水平下进行转移到轮椅的训练，右髋疼痛步态训练无法进行。右髋关节疼痛最终在伤后2个月减轻。炎症症状在同一时间或稍晚时有所改善。在一些帮助下，患者能够转身并转移到轮椅上。

再次考虑手术治疗。然而患者体温有时会升高，这种不明原因的发热、炎症症状、免疫抑制剂和类固醇使用史意味着外科治疗被迫放弃。选择了无需手术治疗即可改善日常生活活动(ADL)的措施，目的是恢复使用拐杖或助行器在股骨右颈部假性关节炎站立和行走的能力。

受伤后约3个月，当右臀部疼痛进一步减轻时，开始用双拐杖进行步态训练。患者能够用拐杖稳定地独自行走，并在受伤后约5个月出院（图3）。患者始终能够使用拐杖走路，但在步行几百米时却使用了轮椅。 右股骨颈处未获得骨结合，并且在损伤后11个月时仍存在轻度的右髋痛（图4）。

图3: 康复过程中患者行走的照片。患者在受伤后3个月左右就能够使用一副拐杖自己行走

图4: 伤后11个月髋部x线片。髋关节正位片显示部分右股骨颈骨折未实现骨愈合

小结

患者通过使用护理服务继续在家中进行步态训练，患者的Barthel指数为85分，患者和妻子对出院后的ADL感到满意，他们希望对右髋进行手术治疗以改善其ADL。但因该患者仍有炎症，并在伤后三年因胆管炎再次入院。

医博士编译: Kamada S, Kise N, Kinoshita K, et.al. Femoral Neck Fracture in a Hemodialysis Patient after Liver Transplantation: A Case Report. Progress in Rehabilitation Medicine. 2021; 6:20210003. doi:10.2490/prm.20210003.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33490699/