急性肾小球肾炎是临床上常见的疾病。葡萄球菌相关性肾小球肾炎很少见，及早发现并根除感染对预防并发症和降低死亡率至关重要。

病例介绍

65岁女性患者，患有痴呆症、糖尿病（饮食控制）和高血压（服用水杨酸控制），主诉左脚溃疡持续恶化三天。溃疡开始时是水泡，后来恶化，并伴有剧烈疼痛。就诊时患者血压为145/78mmHg，脉搏71/分钟，呼吸频率14/分钟，体温98华氏度。体格检查显示，患者左脚第二至第四脚趾有出血性水泡，并伴有血清学分泌物。实验室检查发现有急性肾损伤（血尿素氮（BUN）和肌酐分别为24mg/L和2.4mg/L），基线肾功能在发病前6个月完全正常，血红蛋白、红细胞压积分别为10g/dL和32%，白细胞7 k/uL，血沉（ESR）120 mm/hr，C反应蛋白178mg/L。尿液分析显示血尿和微量蛋白尿，尿蛋白51（正常0-31mg/dL）和尿肌酐60（20-200mg/dL）有重要意义。

胸部X射线检查均为阴性。对病变部位进行切口引流，清创和微生物培养。患者开始服用达托霉素/美罗培南/克林霉素，怀疑肾脏损伤可能是由于潜在感染导致的肾前病变，在没有透析的情况下进行保守治疗。足部引流液培养出对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，抗生素被更换为头孢唑林/甲硝唑。术后患者脚部愈合不良，最终接受了经跖骨截肢，然后膝盖以下截肢（BKA）。组织病理学后来报告皮肤和皮下组织有急慢性炎症、脓肿和肉芽组织。切除的软组织边缘和骨边缘不明显。

患者肾功能继续恶化，肌酐升至4.4mg/L。抗核抗体阳性，效价1:320，低补体血症（C3为53mg/dl，C4为3mg/dl）。在这一点上，鉴别诊断包括炎症后肾小球肾炎、迟发性系统性狼疮肾炎和药物性狼疮。暂停水杨酸治疗。其他相关实验室检测抗组蛋白抗体阳性9.6个单位（ref<0.1），心磷脂IgM>150（正常<20），髓过氧化物酶抗体阳性，肌酐升高至6.6mg/L，抗DNA、肾小球基底抗体和抗磷脂抗体阴性。乙肝、丙肝、HIV均为阴性。怀疑为抗中性粒细胞胞浆自身抗体（ANCA）相关血管炎，患者开始使用脉冲剂量的甲基强的松，进行肾活检用来鉴别狼疮性肾炎/免疫性肾小球肾炎。患者随后出现缺氧，临床病程恶化，被转移到重症监护室。此时胸部CT显示弥漫性混合性间质和肺泡腔疾病以及小胸腔积液（图1）。血红蛋白严重下降，需要红细胞输血。COVID-19检测呈阴性。

肾活检提示局灶性肾小球硬化，伴有小的系膜和上皮下沉积，提示为膜性狼疮性肾炎。多灶性红细胞阳性与ANCA相关的pauci免疫局灶性新月体肾炎一致（可能是肼诱导的）

怀疑患者患有感染性肾小球肾炎，并伴有药物性肾炎。在膝下截肢、特异性抗生素治疗和停止使用肼屈嗪后表现出改善时，怀疑诊断进一步得到证实。患者在重症监护室的治疗过程顺利，完成了两周的抗生素疗程，继续使用逐渐减少的强的松剂量（开始使用强的松60毫克，每周逐渐减少10毫克），停止吸氧，BKA残端愈合良好，肌酐降到4.4mg/L，在没有透析的情况下稳定在4.0mg/L。患者出院时临床/实验室状况有所改善，强的松剂量逐渐减少。

讨论

临床医生在面对急性肾小球肾炎时，应注意任何可能成为诱因的因素，例如感染。成功的治疗取决于早期发现，消除诱因，并及时进行特异性治疗。在诊断结果不一的情况下，如本病例，临床医生必须权衡类固醇类免疫抑制治疗带来的益处和风险，因为类固醇可以起到双刃剑的作用，所以建议明智的使用。

医博士编译自：Mehmood MA, Gurjar H, Sindhu T, et al. A Curious Case of Acute Glomerulonephritis - Staphylococcus vs Lupus: Case Report and Literature Review. Cureus. 2021; 13(2):e13138. doi:10.7759/cureus.13138.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728152/