视神经脊髓炎(NMOSDs)是累及中枢神经系统(CNS)的自身免疫性脱髓鞘疾病，包括视神经炎和横脊髓炎。NMOSD与抗水通道蛋白4 (AQP4)抗体有关。一些报告已将中枢神经系统病变与恶性黑色素瘤联系起来，如小脑变性，边缘性脑炎，格林巴利综合征，以及慢性炎性脱髓鞘多神经病变，但与恶性黑色素瘤相关的神经系统副肿瘤综合征(PNS)报道较少。下面报告一例罕见的抗AQP4抗体阳性NMOSD并恶性黑色素瘤的65岁日本女性患者。

病例介绍

患者女性，61岁，日裔，无特殊病史、吸烟史、家族史，因左上肢、双下肢瘫痪及泌尿系统疾病入院。脑MRI显示多发T2高信号病灶。脊髓MRI显示延髓和后椎至第10胸段信号异常。血清抗AQP4抗体阳性，被诊断为NMOSD。无胶原血管疾病的并发症，腹部CT没有发现恶性肿瘤。

通过联合大剂量静脉注射甲基泼尼松龙(1 g/天，3天)和免疫吸附治疗5个周期，使左上肢和双侧下肢的手工肌肉测试(从3个增加到4个)和双侧下肢(从0个增加到3个)改善。但第四节段以下的感觉障碍和尿路障碍均未得到改善。在这些治疗后，继续使用口服泼尼松龙和免疫抑制剂的联合治疗，初始剂量为40 mg/天，2 mg他克莫司，逐渐减少到10 mg，4年无复发状态。

在NMOSD发病4年后，患者于入院前2周出现厌食、恶心、全身乏力和干咳。入院查体:身高154.0 cm；体重61.5公斤；体温37.0°C；心率120 bpm；血压151/84 mmHg；血氧饱和度94%(静息时鼻氧3 L/min)。胸部听诊时右呼吸音减弱，但未见神经学症状加重。实验室结果显示高滴度的肿瘤抗原125 (246.3 U/ml)和神经元特异性烯醇化酶(43.9 ng/ml)。

胸部及腹部CT示右肺下叶110mm肿物，多发不规则肺结节，右侧胸腔积液，多发肝脏、皮肤、左肾上腺、右肾及骨转移瘤。脑和脊柱MRI未见转移或新的NMOSD病变。脑脊液检查包括细胞学检查均正常。右侧胸腔积液的细胞学检查没有发现恶性肿瘤的迹象。患者胸腹部有多处恶性黑色素瘤转移灶;因此，不清楚原发病灶。对右侧胸部和肝脏的转移病灶进行了活检。

皮肤和肝脏穿刺活检免疫细胞化学显示肿瘤细胞S‐100、HMB45和SOX10阳性，BRAF阴性，提示诊断为恶性黑色素瘤。PD - L1肿瘤比例评分小于1%。本例患者在发生脑脊髓炎4年后(5年内)诊断为恶性疾病，符合经典PNS标准。因此被诊断为伴有恶性黑色素瘤的副肿瘤NMOSD。当时血清抗AQP4抗体仍呈阳性。血清抗神经神经损伤抗体抗- Hu、SOX1、CV2、Yo、Ri、MOG、恢复蛋白、肌蛋白、ZIC4、GAD65均阴性。

卡铂(浓度-时间曲线下面积，5)、紫杉醇(200mg /m2)和贝伐珠单抗(15mg /kg)作为一线化疗方案，但2个疗程后病情有发展。因此，nivolumab (240 mg)作为二线治疗给予。然而，两疗程尼鲁单抗后，患者肺和肝转移进展，呼吸条件和性能状况恶化，于恶性黑色素瘤确诊120天后死亡。

讨论

该患者在恶性黑色素瘤诊断前4年被诊断为抗AQP4抗体阳性的NMOSD。抗AQP4抗体阳性的副肿瘤性视神经脊髓炎(NMO)的患病率在NMO患者中为3%-5%，在疑似PNS患者中为0.017%。在诊断和治疗NMOSD患者时，医生应至少在数年内了解恶性肿瘤的发展。

本病例的局限性在于：首先，NMOSD治疗，如他克莫司，可能促癌。第二，活检组织未染色检测AQP4。第三，NMOSD与抗AQP4抗体介导的恶性黑色素瘤之间的具体因果关系尚不清楚。

医博士编译自：Morimoto T, Hayashida S, Yamasaki K, et al. Paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorder associated with malignant melanoma: A case report. Thoracic Cancer. 2021; 12(11):1775-1779.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24733266/