游离性血栓的发生率为0.05-0.5%。可能涉及多种重叠性疾病，包括腔内血栓、栓子血栓、斑块血栓和由潜在病变引起的可移动血栓，包括颈动脉动脉瘤、小夹层和动脉粥样斑块。血流动力学影响浮动血栓的形成，在高或再循环流和湍流增加的区域可能会加速。然而，脑循环中自由浮动血栓的自然史和病因尚不清楚。下面报告一个自由浮动和旋转的血栓远端湍流造成基底动脉狭窄的病例。

病例介绍

患者男性，55岁，于2020年3月21日就诊于急诊科，肢体左侧乏力，双侧肢体共济失调，有1天构音障碍病史。

除高血压病史之外，没有明显的既往病史、脑血管病家族史，也没有动脉粥样硬化性中风的危险因素。这些症状是在就诊前一天出现的。就诊时，患者血压180/130 mm Hg，脉搏每分钟89次，体温36.4°C，呼吸频率每分钟16次。神经症状美国国立卫生研究院中风量表中得分4分。心脏检查包括经胸超声心动图和24小时动态心电图均正常。脑磁共振成像(MRI)证实脑缺血。弥散加权成像显示脑桥和小脑多灶性梗死，并伴有严重基底动脉狭窄。通过高分辨率MRI准确评估大脑动脉内壁，并评估严重局灶性狭窄的病因。

本研究所用高分辨率MRI协议涉及采用涡轮自旋回波序列进行3D质子密度成像，参数如下:TR/TE=2,450/ 37ms, FOV= 100×100 mm，矩阵尺寸=195×256。采用以下参数进行t1加权成像和t1增强turbo自旋回波成像:TR/TE= 670/9.1ms, FOV= 100×100mm，矩阵尺寸=282×256。HR-MRI图像显示严重基底动脉狭窄区域有粥样硬化斑块，有脂质核心和纤维成分，但没有斑块内出血。

2020年3月24日进行数字减影血管造影(DSA)评估动脉狭窄和灌注等级。DSA显示严重的局灶性狭窄。在狭窄的远端发现一个较大的椭圆形可移动血栓，由于湍流而旋转。当对狭窄的血管进行血管内治疗时，如使用球囊或支架植入的血管成形术，浮动血栓远端移位的风险是非常高的。因此，给予患者华法林和氯吡格雷联合抗血栓治疗方案，并严格控制收缩压至< 130 mm Hg。2020年3月31日复查DSA，仍见该旋转血栓。联合抗栓治疗50天后，第三次随访DSA未见血栓形成。

讨论

随着人们对缺血性中风病因学的不断了解，研究已将注意力转向颅外和颅内动脉的腔内血栓或腔内凝块。一项导管血管造影研究表明，腔内血栓占0.5% ~ 1.5%。这种现象与直接诱导自由浮动血栓密切相关。游离漂浮血栓很少见，发生率< 0.1%。以前没有研究使用DSA直接观察到颅内动脉内的可移动血栓。本病例在基底动脉狭窄的远端观察到一个自由漂浮和旋转的血栓。

腔内或自由漂浮血栓的存在是治疗上的挑战，因为有中风的相关风险。此外，也缺乏指导适当治疗策略的经验证据。同时，我们不知道神经介入治疗对腔内血栓患者是否安全。这些血栓可能是由于在再灌注过程中发生的远端血块移位造成的。86%接受抗栓药物治疗的患者出现了完全溶解的自由浮动血栓，没有进一步的神经系统进展。

最受欢迎的治疗计划是最初使用肝素治疗，从几周改为几个月后使用华法林抗凝剂;一些医生在这个方案中加入了抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)，而另一些人只给抗血小板药物。尽管没有随机药物治疗试验，抗血栓药物(抗凝药物和抗血小板药物)的初始医疗方案对大多数患者是安全的。

医博士编译自：Kim KY & Lee SH. Free-floating and spinning thrombus of the basilar artery: A case report. Medicine (Baltimore). 2021; 100(21):e25696. doi:10.1097/MD.0000000000025696.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34032693/