晚期梅毒常涉及心血管系统，并伴有心肌梗死等严重并发症。梅毒一经诊断应立即给予标准治疗。对于冠状动脉口狭窄，ECMO技术辅助PCI既保证了治疗的有效性，又降低了患者的手术风险。

病例介绍

患者为48岁女性。因间断上腹痛伴胸闷3小时入院。该患者在4年前因子宫肌瘤手术入院时报告曾有梅毒感染。当时，快速血浆反应素（RPR）抗体测试结果为阳性，效价为1:16。心电图结果正常。此后，梅毒患者未被给予抗生素治疗。无高血压、糖尿病史，无心血管疾病家族史。

入院时查体：心率110次/分，血压106/ 75mmhg，双肺无明显罗音，但左下区心尖增大。心音低沉而迟钝。收缩期心尖处可听到3/6级水疱杂音。无明显上腹痛，无反弹痛及肌肉紧张。肋骨下方未触及肝脏和脾脏，并观察到了阴性的墨菲征象。下肢均无明显水肿。还显示了轻度血脂异常（总胆固醇：6.3mmol / L和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：4.21mmol / L）。肌钙蛋白I水平为2.27ng/dL，肌酐激酶-心肌带水平为27.6U/L。免疫常规提示存在梅毒抗体(检测结果阳性)，梅毒RPR滴度为1:4。心电图(ECG)显示V1-V3导联的病理Q波(图1)。

图1: V1-V3导联的病理Q波

超声心动图显示左心室壁运动分期异常，左心房和左心室增加，主动脉弹性降低。也提示可能有轻度肺动脉高压、严重二尖瓣功能不全(反流面积9.3 cm²)、轻度二尖瓣和主动脉瓣反流、左室舒张功能不全(III级)、左室收缩功能降低(射血分数(EF):29%)和心动过速。胸片显示胸心比值为0.69(图2)。
 

图2: 胸片:心胸比0.69

由于患者具体起病时间不清楚，心力衰竭症状已发生，射血分数明显降低。未给予紧急干预治疗。对心脏功能校正的保守治疗、抗血小板、他汀类药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和螺内酯进行了治疗。患者没有服用抗生素来治疗梅毒。

经过10天的药物治疗，患者未出现明显的心衰迹象。复查超声心动图显示左室相位运动减弱，左室增大，少量心包积液，二尖瓣反流，主动脉瓣轻度反流。左室收缩功能测定值下降(EF: 29.8%)。冠状动脉造影结果显示:左侧大动脉闭塞，右侧冠状动脉狭窄严重。右冠状动脉与左冠状动脉形成侧枝(Rentrop评分:3分)(图3)。

图3: 右冠状动脉与左冠状动脉形成侧枝(Rentrop评分:3分)

由于患者主要表现为冠状动脉开口处血管受累，不排除动脉炎和梅毒损伤。我们回顾了锁骨下动脉和颈动脉的超声检查。开口处无明显斑块和受累。抗核抗体系列检测未见明显异常。由于该患者唯一可观察到的心血管疾病危险因素是LDL-C的轻微升高，而未检测到其他危险因素，因此该病例资料被认为与严重冠状动脉疾病诊断相关的资料不一致。我们认为患者冠状动脉狭窄可能是由梅毒引起的冠状动脉血管炎引起的，主动脉无明显受累。该病人可以实行冠状动脉旁路移植（CABG）；然而，病人拒绝手术治疗。

体外膜肺氧合（ECMO）辅助PCI治疗是一种治疗冠心病的方法，由于心功能指数低，与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的高危因素。术中静脉超声检查右冠状动脉开口严重狭窄，介质不清，纤维斑块，开放后无明显斑块（图4）。
 

图4: (1)右冠状动脉开口狭窄严重，中膜不清楚，以纤维斑块为主。(2)冠状动脉口外未见明显斑块

左主干开口与主动脉窦之间可见一块纤维组织，大小约2.75×0.68mm（图5），主干上无明显斑块负荷。还观察到前降支有轻度斑块负荷，主要是纤维斑块。

图5: 左主干开口与主动脉窦之间可见一个纤维组织肿块，大小约2.75✖0.68mm

在右冠开口处放置支架。通过右冠状动脉侧支循环，采用逆行入路打开左冠状动脉闭塞性病变，并在左主干开口处放置支架。术中病情稳定，术后取出ECMO装置。住院期间因低钾、心脏骤停致心室颤动，经复苏后恢复。期间发生胃肠出血。停用阿司匹林，只口服替格瑞洛90mg，每日两次。出院前复查超声心动图显示左室弥漫性运动减弱，二尖瓣和主动脉瓣轻度反流，左室收缩功能下降（EF:40%）。出院后，患者服用西洛他唑、替卡格雷、阿托伐他汀、恩屈司托、美托洛尔和青霉素治疗梅毒感染。两个月后，未见明显不适，心电图未见明显异常。超声心动图显示左室内径50.6mm，EF 44%，左室壁、前壁、前壁节段性运动异常，左室侧壁运动幅度降低。除二尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度关闭不全、左室收缩功能减退、左室舒张功能减退外，左室相对增大，心尖圆整。总胆固醇水平为4.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇水平为2.9mmol/L。

小结

对于无冠心病相关危险因素的AMI患者，必须时刻警惕动脉炎相关疾病。目前，尚未见单纯累及冠状动脉开口的梅毒性心血管病患者行选择性PCI治疗的报道。然而，病例报告中，ECMO辅助PCI在患者中取得了积极的治疗效果，为今后AMI患者的治疗提供了参考。对于梅毒患者，系统规范的治疗可以预防梅毒心血管并发症的发生。未来的后续行动也至关重要。预防内源性支架狭窄，监测大动脉炎及严重主动脉瓣闭锁不全的发生。

医博士编译: Li X, Wang X, Wang Z, et al. Cardiovascular syphilis-associated acute

myocardial infarction. Medicine (Baltimore). 2021; 100(7):e24788. doi:10.1097/MD.0000000000024788.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33607833/