患者参与和激活自我护理、以患者为中心的护理、自我管理支持和共享决策是重要的初级卫生保健和卫生政策问题。世界各地的人口正在迅速老龄化，慢性病和长期健康问题的数量正在增加。医疗资源有限，必须保证医疗的连续性。应对这个需求的工具之一是护理或治疗计划。在芬兰，国家卫生和福利研究所发布了一份关于使用《卫生保健法》中提到的结构化护理计划的建议和指南。

个体化或个性化的护理计划或治疗计划是针对个体患者需求而制定的护理目标的详细方法。在本文中，我们使用定期护理计划。这是患者和医务人员就患者改善其健康和福祉的目标达成的共同协议。它还从医学角度描述了患者需要什么样的支持以及治疗目标是什么。

尽管芬兰和其他地方几十年来一直在使用各种护理计划，但对其有效性的研究仍然很少。芬兰早期的保健计划项目报告说，长期来看，保健就诊次数减少，血脂水平、血压水平和体重指数（BMI）改善。在澳大利亚（2009年），使用护理计划改善了抑郁症患者的治疗，降低了他们10年患心血管疾病的风险，并增加了他们的体力活动。护理计划似乎也有可能将重点从单一疾病的治疗转移到所有慢性病的整体治疗。根据Cochrane综述，它对糖尿病管理、血压、哮喘平衡、抑郁和自我保健有积极影响，但对感知健康没有影响。研究发现，护理计划的影响随着护理计划轮次的增多、患者与医疗机构接触的频率的增加以及治疗患者的医生参与过程的次数的增多而增大。

护理计划过程中的关键转变是从反应式护理到主动式护理以及以患者为中心的目标设定和行动计划。患者通过他们的日常行为和选择，在很大程度上决定了他们对护理的需求和医疗结果。虽然已经有一些关于初级保健实践中自我管理支持策略的研究，但不知道如何在现实生活中最好地支持患者实现自己的目标。此外，还需要更多的研究来发现和激励那些不愿意为自己幸福投资的患者。

与健康相关的生活质量（HRQOL）是医疗保健在慢性病患者中发挥显著作用的重要结果。HRQOL取决于慢性病的数量，疾病负担越轻，HRQOL越高。例如，与抑郁症、癌症、哮喘和慢性阻塞性肺疾病相比，高血压和糖尿病患者的HRQOL轻微下降。护理计划的一个目的是支持连续性，这对慢性病患者尤其重要，并需要提高护理质量。然而，在卫生保健方面，需要不断地平衡资源和需要。因此，我们需要更多的研究来应用和实施支持护理连续性和协调性的综合方法。

人口老龄化和慢性病患病率的增加，以及对支持连续性和让患者参与其医疗保健需求的增加，是制定医疗保健计划的重要原因。医疗保健计划的过程将不同医疗保健专业人员的资源联系起来。然而，与治疗和HRQOL相关的益处在常见慢性病的初级卫生保健中是模糊的。因此，在目前的随机研究中，目的是调查参与性患者护理计划干预是否对高血压、缺血性心脏病或糖尿病初级保健患者的健康相关生活质量（HRQOL）和临床结果有影响。

本研究的数据是基于参与式的病人初级保健护理计划。2017-2018年，Siilinjärvi健康中心共招募了605名患者，这些患者因高血压、缺血性心脏病或糖尿病接受了随访。将患者随机分为常规护理组和干预组。干预措施包括参与式患者护理计划，该计划是在第一次健康护理访视期间与患者、护士和医生合作制定的。在基线检查时和随访一年后，使用15D工具评估健康相关的生活质量，以及体重指数（BMI）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1C）和血压的疾病特异性结果。

共对587名平均年龄为69岁的患者进行了12个月的随访。干预组有289名患者（54%为女性），常规护理组有298名患者（50%为女性）。在随访期间，两组之间的健康相关质量和疾病特异性结果没有显著变化。

在12个月的随访中，由于干预组和常规护理组在基线时已经处于良好的治疗平衡状态，干预组和常规护理组之间没有发现显著差异。

医博士编译自:Tusa N, Kautiainen H, Elfving P, et al. Randomized controlled study of the impact of a participatory patient care plan among primary care patients with common chronic diseases: a one-year follow-up study. BMC Health Services Research. 2021; 21(1):715. doi:10.1186/s12913-021-06716-6.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34284783/