坏死性肺炎（necrotizingpneumonia，NP）是由传染性病原体引起的肺实质坏死、液化和空洞化的过程。它的特点是，尽管给予了足够的抗生素治疗，但仍会出现进行性肺炎。支气管胸膜瘘的发生可进一步导致病情恶化。NP十分少见，发生率约为3.7%，但在过去的20年中，发病率出现不断上升的趋势。

NP的诊断常通过肺实变区内多个薄壁空洞的成像方式来确定。尸检或肺标本切除的病理检查显示肺部炎症、肺泡实变和肺内血管血栓形成，伴有坏死和多个小空洞。

CT增强扫描仍是NP诊断的金标准。胸片的灵敏度较CT低，因为实变和积液可以掩盖小的透光性病变。NP的早期诊断将影响患者监护的强度、治疗的选择和住院时间。

病例介绍

一名28月龄的女性患儿因5天来呼吸急促和发烧就诊。在入院前10天，患儿有咳嗽、流鼻涕和便秘的症状。初次体检时，生命体征显示：血压107/60 mmHg，脉搏170 bpm，体温37.2°C、 呼吸频率每分钟40次。双肺有喘息音。实验室检查显示贫血，血红蛋白5.4g/dL。白细胞数增加（32380个/mm2），降钙素原为0.77ng/mL，提示败血症。

胸片检查发现大量右侧胸腔积液，可能伴有右肺不张和左肺浸润（图1）。此外，患者接受了胸部超声检查，结果显示复杂的右侧胸腔积液伴胸膜增厚，怀疑局限性胸腔积液伴右肺内侧实变（图2）。
 

图1. 住院第1天的胸片显示右半胸均匀混浊，左肺中上区浸润

图2. 住院第1天的超声检查显示胸腔积液伴内部回声，右半胸胸膜增厚伴肺萎陷，右肺上叶实变

患者的胸水穿刺和水封引流 (WSD) 显示出混浊的黄色、浆液脓性胸水。细胞学检查显示胸膜液由间皮细胞、巨噬细胞和淋巴细胞组成。未发现恶性肿瘤细胞。胸部CT扫描显示右肺1-5段不均匀实变，多个空洞，右上支气管分支狭窄，提示NP，主肺动脉窗及隆突下淋巴结病变，右肺积水，左胸腔积液（图3）。

图3. 住院第1天进行的CT扫描显示右肺不均匀实变

患者因贫血接受输血，给予氨苄西林舒巴坦250mg/6小时和美罗培南400mg/8小时。一周后复查胸片，右肺实变伴多发性肺大泡，右中下肺不张，右肺积水，左胸腔积液（图4）。WSD产量增加到30至50毫升。最初计划对患儿行开胸肺大泡切除术和肺叶切除术。但由于患者全身情况持续恶化，手术被推迟。

图4. 入院第8天AP胸片和侧位投影复查，显示右半胸多发大泡和水气胸，肺塌陷，右肺上叶有多个空洞

住院期间，病人仍有持续咳嗽、呼吸急促和发烧。体检时，右肺呼吸音减弱，可听到喘息声。患者接受了Ventolin和Combivent雾化吸入的额外治疗。血培养、风疹IgM、IgG、NS1、痰AFB及GeneXpert检测均为阴性。

在治疗的第16天，患者的临床状况恶化，主诉严重呼吸困难和高达40°C的高烧。先前的抗生素治疗被替换为头孢噻肟-舒巴坦250g/6小时和和阿米卡星，负荷剂量为250mg/12 小时，然后是180 mg/24小时。患儿被建议在PICU接受治疗。家属决定对患儿停止心肺复苏。在治疗的第20天，患儿开始出现嗜睡，呼吸急促，肢端发冷，脉搏微弱。随后，心脏骤停，宣告死亡。

结论

坏死性肺炎是儿童肺炎的罕见并发症之一，其特点是发烧和长时间的呼吸急促，对适当的抗生素治疗没有反应。通过在胸部CT扫描检查中发现具有多个腔的实变来确认诊断。当患者怀疑患有NP时，胸部CT扫描检查是必要的，以避免延误诊断和适当的治疗。
 

医博士编译自：Sekarsari D, Handoyo S, Amal MY, et al. Necrotizing pneumonia with bronchopleural fistula as an uncommon complication of pneumonia in children: a case report. Radiology Case Reports. 2021;16(8):2077-2080.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34158897/