一氧化二氮(N2O)有几种传统用途，如外科和牙科麻醉剂，以及气溶胶喷雾推进剂。它是一种镇痛和愉悦的结合，再加上作为一种非处方的家庭用品借一氧化二氮用于娱乐（吸食笑气）。尽管越来越多的证据表明，长期使用一氧化二氮无论是在医学上还是作为一种药物滥用都会导致神经系统瘫痪的副作用，但它仍然被广泛使用。

下面报告一例18岁男性，被诊断为亚急性脊髓联合变性(SCDC)继发于急性，大量吸食笑气。

病例介绍

患者男，18岁，右利手，屋顶工人，因短期进行性感觉障碍、远端肢体无力和步态障碍于急诊就诊。患者自述从手指和脚趾开始感到发麻和焦躁不安感，并在近端蔓延了两周，期间他出现了并发的的麻木、远端无力和平衡困难。但没有肠或膀胱受累。

患者无特殊既往病史;疫苗接种史完整;不吸烟，没有服用任何常规药物，并否认最近出国旅行或患病。每周酒精摄入量为20-30单位，习惯性从“whippits”(鲜奶油分配器)中吸入一氧化二氮。入院前两周，他在一次社交活动中吸入超过30个whippets，几天后出现症状。

神经系统检查显示双侧肢体远端振动和下肢较明显的本体感觉丧失，轻度远端肢体无力和明显的感觉共济失调。

髌骨深腱反射存在，但踝关节反射消失。双侧足底屈肌反应。无小脑体征，无脑神经异常，认知功能正常。

脊髓神经病变的营养原因包括血清铜、叶酸和维生素E缺乏，尽管由于N2O使用史，维生素B12缺乏被较早怀疑。尽管没有先前的疾病，格林巴利综合征最初也因突出的上升周围神经病变而受怀疑。其他病因包括代谢性、毒性、感染性、炎性(横向脊髓炎)和副肿瘤疾病也被考虑。

颈椎MRI平扫显示从C2水平至T2水平的脊柱内双侧对称高T2信号，脊髓有微小扩张。后神经束内双侧高T2信号引起倒“V”征，这在SCDC中也有描述。脑MRI显示实质、脑室和脑脊液腔正常。进一步的检查显示，维生素B12在171 pg ml的正常范围内。甲基丙二酸(Methylmalonic acid)和同型半胱氨酸(同型半胱氨酸)在3.60 hµmol/L (0.10 ~ 0.42 hµmol/L)显著升高，同型半胱氨酸在67.7 hµmol/L (2.0 ~ 14.3 hµmol/L)显著升高，支持B12缺乏症的诊断。全血计数、甲状腺功能、叶酸、铜和维生素E水平均正常。抗神经节苷脂、水通道蛋白4和MOG抗体均为阴性。脑脊液分析完全正常。脊髓病、周围神经病变、甲基丙二酸升高和同型半胱氨酸升高与典型的MRI改变相结合，明显提示继发于功能性B12缺乏的SCDC。

入院第二天，患者开始每2个月注射1000微克羟钴胺肌肉注射，连续2周，随后每2个月注射1000微克，连续1年。患者在入院3天后出院，此时他的虚弱有所改善，但感觉障碍持续存在。

出院后进行门诊神经传导(NCS)和肌电图(EMG)检查。NCS显示长度依赖，主要的运动轴突神经病变在下肢有一些减慢的感觉传导速度。肌电图显示小腿远端肌肉组织有相应的急性去神经支配改变。这些发现与维生素B12缺乏引起的周围神经病变相一致。临床并不认为后续的MRI检查是必要的，因为它不会改变治疗方法。入院6个月后，症状已完全消除，并已完全康复。

讨论

SCDC是一种神经退行性脱髓鞘疾病，继发于维生素B12缺乏。这种情况通常见于原发性营养不良、恶性贫血、使用质子泵抑制剂和影响回肠末端的情况，如克罗恩病、腹腔疾病和手术切除。

活性维生素B12对几种酶催化反应是必不可少的，特别是在髓磷脂的合成中活性维生素B12由甲基钴胺素和腺苷钴胺素辅酶组成，甲基钴胺素是蛋氨酸合成的辅助因子，腺苷钴胺素是琥珀酰辅酶a (CoA)合成的辅助因子。甲基钴胺素甲基化同型半胱氨酸作为辅助因子的酶蛋氨酸合酶。蛋氨酸合酶是蛋氨酸的前体，最终是s -腺苷甲硫氨酸。

N2O通过不可逆地氧化钴离子来抑制维生素B12(钴胺素)非活性维生素B12等同于甲基钴胺素和腺苷钴胺素的功能缺陷，导致甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平升高，就像该患者所看到的。已经发表的几篇文章报道了在维生素B12水平正常的情况下，暴露于一氧化二氮的患者会出现脊髓神经病变，多达30%的患者的维生素B12水平可能正常。如果怀疑是脱髓鞘，那么寻找B12依赖的代谢物、甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平升高是很重要的，尽管血清维生素B12水平正常。

因B12失活导致的SCDC的管理包括停止吸入N2O和高剂量肌肉注射羟钴胺12个月。并非所有患者都能完全恢复神经功能。

医博士编译自：Charters PFP, Morrison HD, Witherick J, et al. Subacute combined degeneration of the cord secondary to nitrous oxide misuse: No laughing matter. BJR case reports. 2021; 7(3):20200179. doi:10.1259/bjrcr.20200179.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34131499/