由于对EGFRTKI治疗不敏感，携带EGFRex20ins突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者预后不良，建议采用传统化疗。在免疫治疗时代，PD-1/PD-L1抑制剂越来越多地用于非小细胞肺癌。尽管免疫治疗对常见EFGR突变患者的疗效不佳，但一项临床试验表明，免疫治疗对携带EGFRex20ins突变的NSCLC可能是有益的。

然而，目前还没有证据证实这些患者化疗加免疫治疗的疗效。同时，假性进展对决定何时停止免疫治疗带来了巨大挑战。假性进展是指在免疫治疗的初始阶段肿瘤体积增大或出现新的病变，随后消退。有研究报道接受免疫治疗的非小细胞肺癌患者假性进展的发生率为1.81%-5.77%。然而，没有关于EGFRex20ins突变患者假性进展的流行病学数据。此外，假性进展主要发生在免疫检查点抑制剂（ICI）单药治疗后，在ICI和化疗联合治疗后很少有报道。

在此，本病案报告一例晚期非小细胞肺癌患者EGFRex20ins突变，在派姆单抗加化疗后出现假性进展。此外，本病案还讨论了免疫治疗加化疗对这些患者的疗效。

病例介绍

一名40岁男性，有吸烟史，于2020年1月出现进行性骶骨疼痛。磁共振成像（MRI）显示骶骨有7.7× 2.2× 5.6厘米的肿块。骶骨活检显示肺腺癌骨转移。胸部计算机断层扫描（CT）显示左上肺有一个病变，双侧肺有多个结节（图1（a））。纵隔淋巴结和骨也有多处转移。证实了肺腺癌T4N3M1（IV期）的临床分期。

图1. 胸部计算机断层扫描（CT）和后续CT图像。(a）治疗前左上肺的一处病变，伴有弥漫性双侧肺结节和纵隔淋巴结肿大；(b）尽管左上肺的病变是稳定的，但在派姆单抗加化疗两个周期后，弥漫性双侧肺结节的大小和数量有所增加；(c）派姆单抗加化疗三个周期后，双侧肺结节的大小和数量进一步减少；(d）2021年3月的胸部CT显示左上肺病变增大

患者PD-L1肿瘤比例评分（TPS）为2%（22C3）。肿瘤组织的下一代测序（NGS）显示EGFRex20ins突变（Ser768_Asp770dup，突变等位基因频率[MAF]，85.16%）和TP53突变（MAF，86.09%）。从2020年6月开始患者每3周接受一次培美曲塞和卡铂联合培美单抗的一线治疗，同时接受姑息性放射治疗（30Gy/10f/2w）治疗骶骨转移瘤。经过两个周期的治疗，患者的表现有所改善，左上肺肿块稳定，但双侧弥漫性小结节的大小和数量有所增加（图1（b））。

检查了肿瘤标记物，发现血清癌胚抗原（CEA）和多糖抗原19-9（CA19-9）水平急剧下降。患者继续接受派姆单抗联合培美曲塞和卡铂治疗。第三个疗程后，胸部CT扫描显示弥漫性肺小结节完全消退，左上叶病变稳定（图1（c））。在一线治疗期间，患者无进展生存期（PFS）为9个月，疾病得到控制。2021年3月，发现左上肺的病变和肿瘤标记物增加（图1（d））。随后进行经支气管肺活检，确认肿瘤进展。肿瘤组织的NGS显示与第一次活检相同的EGFRex20ins突变。此后，从2021年3月开始患者每3周接受一次派姆单抗加多西他赛和贝伐单抗治疗 ，疾病保持稳定（图2）。该患者定期随访至2021年7月。

图2. 胸部计算机断层扫描（CT）显示，接受派姆单抗、多西紫杉醇和贝伐单抗治疗后，左肺和双侧肺结节病变稳定

结论

综上，携带EGFR ex20ins突变的非小细胞肺癌仍然是临床医生面临的挑战。免疫治疗联合化疗可能是一种潜在的治疗策略，但应在临床试验中得到证实。此外，免疫治疗联合化疗后的假性进展需要进一步探讨其分子机制。

医博士编译自：Zhang M, Nie L & Cheng Y. Pembrolizumab and chemotherapy in non-small cell lung cancer with EGFR ex20ins mutation: A case report. Thoracic Cancer. 2021. doi:10.1111/1759-7714.14101. [Epub ahead of print]  

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34382340/