糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病（DM）的一种严重且可能危及生命的急性并发症。以高血糖（血糖水平>250mg/dl）、酮症和代谢性酸中毒（动脉pH<7.3，血清碳酸氢盐<18meq/L）三重症状为特征。

在极少数情况下，患者的血糖水平低于200mg/dl，这被定义为正常血糖性DKA（euDKA）。由于没有明显的高血糖，在急诊室（ER）中诊断euDKA具有挑战性，通常会导致诊断和治疗延迟。

最近发现DKA和euDKA与钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂相关，后者是最新的口服降糖药之一。本文描述了一例2型糖尿病患者继发于达格列净引发的euDKA，同时严格避免碳水化合物和适度运动，这本可以通过彻底的患者教育来预防。

病例介绍

一位39岁的亚洲女性，因恶心、呕吐、出汗、呼吸困难和全身无力入院。就诊6天前根据HbA1c升高（13.0%）和高血糖（300 mg/dl），初级保健医生（PCP）诊断其患有2型糖尿病，建议开始低碳水化合物饮食和日常锻炼，服用达格列净（5毫克）。然而这导致患者严格避免摄入碳水化合物。服用达格列净两天后，患者出现恶心、呕吐和食欲不振。

由于严重疲劳，患者在当地急诊室和PCP进行了评估，PCP检测其血糖水平无异常，症状可能由过度换气和脱水引起。由于症状持续恶化，患者第二天就诊。

患者自述无发烧、寒战、腹痛、饮酒史，也没有近期手术史。体检时昏昏欲睡，但有警觉。生命体征如下：血压108/83 mmHg，心率114次/min，呼吸频率20次/min，体温在正常范围内。室内空气中的氧饱和度为98%。

患者身高155cm，体重63kg（体重指数为26.2kg/m²）。口腔粘膜干燥，其他方面无明显异常。最初的实验室数据显示，血液pH值为7.19、碳酸氢盐水平为10.4 mmol/L、阴离子间隙为25.0 mmol/L的代谢性酸中毒，乳酸水平没有升高。血糖为181mg/dl，HbA1c为12.6%。尿液分析显示4+酮和葡萄糖>1000 mg/dl。抗胰岛素抗体呈阴性。入院时的其他实验室数据如表所示（表1.1）。

表1.1

患者被诊断为与SGLT2抑制剂使用有关的euDKA，随后入住ICU。每小时监测一次血糖、基本代谢水平和静脉血气。入院7小时后，阴离子间隙恢复。

入院的第二天，患者开始吃饭，实验室异常得到纠正。提供糖尿病教育，包括家庭血糖监测，并在患者出院时每天晚上使用10单位甘精胰岛素和葡萄糖片，以防低血糖。当地的糖尿病专家对患者进行了随访。出院后一周开始使用二甲双胍后，胰岛素停止使用。抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体结果为阴性。自出院以来，患者糖尿病已得到良好控制，无任何酮症酸中毒复发。

讨论

SGLT2抑制剂是一种FDA批准的药物，广泛用于2型糖尿病患者，并以有限形式用于1型糖尿病患者。研究表明，该药物在减少心力衰竭住院和肾脏疾病进展方面具有良好的疗效。

另一方面，除急性肾损伤、脱水和低血压外，糖尿病酮症酸中毒被报道为SGLT2抑制剂的不良反应之一。2015年5月，FDA发出警告，SGLT2抑制剂可能导致酮症酸中毒。已知的促发因素包括胰岛素减少或缺失、严重急性疾病、脱水、极端体力活动、手术、低热量和液体摄入或过量饮酒。这些因素可导致相对或绝对胰岛素缺乏，导致葡萄糖使用减少和胰腺α细胞释放胰高血糖素的去抑制。这刺激脂肪组织中的脂肪分解，增强肝脏中的酮生成，从而增加血液中的酮。SGLT2抑制剂还可能通过SGLT抑制葡萄糖向α细胞的转运，并促进胰高血糖素的进一步释放，从而导致进一步的游离脂肪酸氧化和酮症。此外，SGLT2可促进肾小管对乙酰乙酸的再吸。由于SGLT2抑制剂阻断肾近端小管中的葡萄糖重吸收，这种葡萄糖利用受损导致酮症，而不会出现明显的高血糖。

2型糖尿病患者通常建议低碳水化合物饮食并进行适度运动。鉴于这些生活方式的改变可能导致euDKA的发展，特别是当SGLT2抑制剂包括在他们的方案中时，该病例强调了给予适当患者教育的重要性。应告知服用SGLT2抑制剂的患者，即使是单药治疗且患者既无严重疾病史，也无近期手术史，也存在发生euDKA的风险。

此外，该病例说明了由于没有明显的高血糖，在ER中诊断euDKA的挑战；在SGLT2抑制剂治疗开始后，euDKA可以在很短的时间内发展。因此，对于有DKA症状且正在服用SGLT2抑制剂药物的患者，应考虑使用euDKA，以便及时采取措施，尤其是因为这是一种危及生命的情况。

医博士编译自:Tsutsui E, Hoshina Y & Homma H. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitor-Induced Euglycemic Diabetic Ketoacidosis Followed by Excessively Low Carbohydrate Diet. Cureus. 2021; 13(7):e16085. doi:10.7759/cureus.16085.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34345561/