造影剂肾病 (CIN) 是住院患者急性肾损伤的第三大原因。它代表肾功能受损，测量为与基线相比肌酐增加25%或44μmol/L。它通常发生在静脉注射造影剂后 24 至 48 小时，甚至长达5天。在接受冠状动脉造影和介入治疗的多种合并症患者中，CIN 的发生率甚至可高达 50%,发生 CIN 的最重要危险因素是女性、高龄（>65 岁）、2型糖尿病 (T2D)、肾病、晚期心力衰竭和血管内容量不足。

T2D 也是发生冠状动脉疾病 (CAD)的主要危险因素，其通常表现为无症状心肌缺血。研究 T2D 中 CAD 的存在始于非侵入性物理或药理学检查，然后根据需要进行冠状动脉造影。T2D患者常患有肾病，因此，T2D和CAD患者CIN发生率高出三倍并不奇怪。

病例介绍

一名 67 岁男性患者出现动脉高血压（120-130/80-90 mmHg），已通过 5 mg 雷米普利和 2.5 mg 比索洛尔得到良好控制7年。患者有T2D病史，使用口服药物 2000 mg 二甲双胍和 2 mg 格列美脲控制良好（糖化血红蛋白 7.1%）。其他病史包括血脂异常，用 10 mg 辛伐他汀控制良好。大约1年前被诊断为慢性肾病 (CKD)3A期，估计肾小球滤过率（eGFR）为52.6mL/min/1.73m²，血清肌酐高达126μmol，蛋白尿0.18g/24h，尿白蛋白/肌酐比值高达2.77 mg/mmol，C 反应蛋白 (CRP)1.2mg/L（正常）。没有诊断出其他微血管或大血管并发症。

在过去的 4 个月中，患者开始出现轻度至中度体力活动时感到疲倦和呼吸急促。考虑到T2D 持续时间长，需要进行心脏病学评估。体格检查正常，但超声心动图发现左心室 (LV) 射血分数降低(55%)、左心室尺寸正常、左心房扩大和明显的左心室舒张功能障碍 (E/E'=17)。使用布鲁斯协议的超声心动图压力测试因在第三阶段的第一分钟疲劳而终止，心率为115 次/分钟。未出现胸痛，但心电图显示下外侧导联有 0.5-1.0mm ST段压低。在运动高峰期，超声心动图检测到LV心尖运动减退。

患者被认为是高危患者（T2D 病程长、CKD 3A 期和高血压），需要行选择性冠状动脉造影，由于血清肌酐水平为 126 µmol，干预前 4 小时开始充分补液（300 mL 静脉注射0.9% NaCl 和 8.4% 碳酸氢钠）并在程序后继续6小时（700 mL0.9% NaCl 和 8.4% 碳酸氢钠）。

干预前两天，停用二甲双胍治疗，而雷米普利剂量减半至2.5mg。用40 mL低渗碘对比剂（碘普罗胺）进行冠状动脉造影，发现有两支冠状动脉病变。在左前降支（LAD）内侧段检测到 90%-99%的钙化狭窄，在远端段检测到90%狭窄，在第一对角支中检测到90%-99%狭窄。在右冠状动脉 (RCA) 中观察到两个主要狭窄：近端段为 70%-90%，内侧段为90%-99%。患者不同意手术血运重建，因此计划进行经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)。四天后，在适当补液后进行 PCI，在 LAD 中植入两个药物洗脱支架，并对第一对角分支进行球囊血管成形术（图 1）。此外，三个裸金属支架植入 RCA（图 2）。考虑到手术的复杂性，使用了225 mL低渗碘对比剂，然后充分补液。然而，尽管采取了这些预防措施，干预后 36小时肾功能恶化，血尿素氮（15.7mmol/L）和血清肌酐（从150-227μmol/L）升高，但仍持续利尿。
 

图1
 

图2

进一步的临床病程在手术后第 10 天因长期腹泻和双侧支气管肺炎而变得复杂，CRP 较高（72 mg/L）。 尽管用抗生素和止泻药强化治疗以及适当的补液和对症治疗，肾功能衰竭仍进展到终末期，血清肌酐水平为 600μmol，钾水平为6mmol/L。 需要进行血液透析，但无法形成动静脉瘘，可能是因为广泛的动脉粥样硬化，因此在颈静脉中植入了用于血液透析的永久性双腔隧道导管。患者出院时情况稳定，计划每周进行3次血液透析。

讨论

CIN 的发病机制复杂且知之甚少。几种机制有助于其发展，包括：1) 造影剂引起的血管收缩，减少流入肾髓质的血流量，并具有直接的毒性影响；2) 降低维持 CKD 滤过功能的代偿机制，包括糖尿病肾病；3) 使用造影剂的量和类型；4) 急性肾损伤的肾前性原因，包括急性血容量不足和容量不足，以及其他肾毒性药物。

T2D 的存在是 CIN 最重要的危险因素之一。这主要是因为心血管并发症在 T2D 中很常见，并且通常需要可能导致 CIN 的诊断和介入程序。此外，近7%的患者在 T2D 诊断时已经有蛋白尿和一定程度的肾功能损害。尽管并非所有 eGFR 降低的患者都会发展为 CIN，CIN 共识工作小组建议基线 eGFR < 60 mL/min/1.73 m2的患者需要经过仔细的临床评估，对于 eGFR < 45 mL/min/1.73 m2的患者要格外小心。

手术过程中使用的碘对比剂（总量 >350 mL 或 >4 mL/kg体重）本身就是一个重要的风险因素，即使使用低渗透压和等渗对比剂也是如此。因此，当使用静脉注射进行手术时，有必要谨慎评估 CIN 的风险。

医博士编译自:Seferovic JP, Tesic M, Lezaic V,et al. Contrast-induced nephropathy in a patient with type 2 diabetes and coronary artery disease: a case report. Journal of International Medical Research. 2021; 49(8):3000605211033177. doi:10.1177/03000605211033177.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34382462/