自1980年代后期以来，超声引导下的胎儿瓣膜成形术已在严重主动脉瓣阻塞的胎儿中进行，以保护其左心室进行产后双心室循环。当胎儿出现在有利的背后位时，手术是最直接的，而有些胎儿反复出现在不利的位置，使手术无法进行。为了克服这一障碍，产妇剖腹手术被用来帮助将胎儿移动到适合干预的位置。病例报告描述了使用胎儿镜辅助作为改善胎儿体位的微创手段。

病例介绍

一名无先天性心脏病家族史的31岁孕妇因胎儿主动脉瓣狭窄而被转诊，该狭窄在妊娠18⁺⁰周时首次发现。妊娠28⁺⁴周时，母亲经腹胎儿超声显像显示胎儿主动脉瓣严重狭窄，左心室收缩不良扩张，二尖瓣严重反流，局部心内膜弹力纤维增生。严重的二尖瓣反流最有可能由乳头肌缺血引起。在患有严重主动脉瓣狭窄的胎儿中，二尖瓣装置通常是心内膜弹力纤维增生的第一个受影响区域。二尖瓣流入仍为双相，反流速度超过4m。穿过增厚主动脉瓣的最大收缩流速为2m/s。通过卵圆孔的血流是从左到右，在主动脉弓内逆行。

为了挽救左心室的功能，在孕29+4周孕妇全身麻醉下尝试经皮超声引导的胎儿球囊瓣膜成形术。当时，左心室的功能进一步恶化，因为二尖瓣流量积分现在主要表现出 a 波充盈。 作为该程序的技术障碍，一直观察到胎儿处于头背侧位（图1）。因此，左心室指向后方，无法通过传统的经皮超声引导入路。
 

图1：胎镜检查期间的顶部外部装置通过沿左子宫壁放置的三个11 Fr套管针，协助胎儿在二氧化碳注入的羊膜腔中摆姿势。在瓣膜成形术导管通过主动脉瓣充气的确切时刻进行底部外部设置

为了以最少的母体手术创伤获得理想的胎位，采用了胎儿镜辅助：三个 11 Fr 导管鞘沿胎儿左侧经皮放入羊膜腔。为了提高胎儿的可视性，羊膜腔被注入二氧化碳。在这些操作之后，使用胎儿镜和通过套管针引入的两个抓握器，将胎儿旋转至背后位，并沿胎儿侧设置上肢姿势（图2）。在胎儿镜下胎儿体位成功后(图3)，取出注入气体，一根18号针经皮进入胎儿左心室，在母亲经腹胎儿超声心动图的引导下放置在梗阻的主动脉瓣下方(图4)。然后通过使用3.5 mm冠状动脉血管成形术导管的针轴成功完成胎儿球囊瓣膜成形术（图2）。

图2: 在部分二氧化碳注入羊膜腔后，为了优化羊膜内内容物的可视化，胎儿从背内侧位置旋转180度。底部在达到所需的背后位后，左臂也移到一边，以便不受阻碍地进入胎儿左心室
 

图3：上图—— 由于左心室顶点指向子宫后壁，因此无法对左心室进行经皮穿刺。 下图——该图像显示了成功的胎儿镜辅助姿势后胎儿的有利位置。 排出充气气体后，现在可以轻松实现经皮经子宫进入胎儿左心室。 LA，左心房； LV，左心室； RA，右心房； RV，右心室
 

图4：左上角可以在主动脉瓣（箭头）下方看到针轴（箭头左侧）。右上角为直径为3.5mm的8mm长气球充气时的超声图像。下图显示主动脉瓣球囊瓣膜成形术成功后，减压后的左心室变小

母亲和胎儿对手术耐受性良好，未观察到并发症。手术结束时，移除所有介入材料，用单针缝合母体皮肤切口。在胎儿球囊瓣膜成形术后的几天内，主动脉瓣血流明显改善，流速从干预前的1.75m/s增加到干预后的3 m/s以上（图5）。

图5: 产前和产后第3天的顶部多普勒调查显示，主动脉瓣血流速度从干预前的1.75m/s增加到干预后的超过3m/s

在案例中，使用了一个充气直径为3.5mm的半顺应气球，该气球穿过18号针的轴。因此，在这个29+4周大的胎儿中，气球的充气直径小于主动脉环。然而，在大约2周的时间里观察到左心室减压和功能改善，随着胎儿进一步发育，固定狭窄再次变得越来越有效。这就是为什么胎儿在产前干预后的第三周就已经分娩并计划在出生后第二天用 5 毫米球囊进行鼻后瓣膜成形术的主要原因。

在重新提交本报告时，婴儿已在动脉导管和房间隔中植入支架，并在两个肺分支中植入了血流封堵器。通过这些干预措施，可以维持胎儿循环并减少流入肺动脉的血流量。此外，还进行了两次主动脉瓣成形术。使用这些措施，左心室功能随着时间的推移而改善。

不幸的是，婴儿在 6 个月大时死于大肠杆菌败血症，最有可能是在另一次心脏手术解决其二尖瓣反流和肺动脉分支阻塞后长期存在中心静脉管。

医博士编译: Kohl T, Akin I, Frommberger J, et al. Foetoscopy-assisted balloon valvuloplasty in a human foetus with disadvantageous intrauterine position: a case report. European Heart Journal - Case Reports. 2021; 5(8):ytab293. doi:10.1093/ehjcr/ytab293.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34409250/