急性血源性骨髓炎（AHO）是一种由病原微生物引起的骨组织感染，是儿童时期最普遍的肌肉骨骼感染。创伤、肿瘤、炎性关节病和滑膜炎的临床表现与骨髓炎相似。金黄色葡萄球菌是感染性膝关节炎和急性血源性骨髓炎最常见的病原体。在20%或更多的骨髓炎病例中，没有发现任何微生物，这使得诊断具有挑战性。大多数儿童AHO病例可以通过及时、适当的治疗治愈。无效或延迟治疗可能导致不良结局和进展为慢性骨髓炎。

本病案报告一例培养阴性的慢性血源性骨髓炎，发生在一名2个月大女童的胫骨远端干骺端。

病例介绍

一名2个月零23天的女童，右小腿发热肿胀，7天不能活动右小腿。患儿的发热在5天前消退。体温在37.6℃到38.5℃之间持续了2天。右小腿持续肿胀，出现红斑变化（图1）。当有人拉她的右小腿时，患儿会哭。通过询问病史，发现该患儿是自然分娩，没有遗传疾病。在10天前接受了卡介苗接种，并且没有接受抗生素治疗。患儿无其他疾病史，如镰状细胞病或白血病。体格检查显示患儿右腿有红斑、发热和压痛。当她移动右膝时，患儿表情痛苦。

患儿白细胞计数（WBC）正常；红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和骨碱性磷酸酶（BAP）水平以及抗结核免疫球蛋白G（TB-IgG）均为阴性。

图1. 患儿右小腿肿胀伴红斑变化

图2. （a-b）X射线显示胫骨近端有溶解性病变和骨膜反应。（c-d）CT冠状面和矢状面显示胫骨干骺端有虫蛀样、不规则侵蚀。（e-g）MRI显示胫骨近端有一个T1低信号区域，对应于T2加权像上的高信号区域和一个大的骨膜下脓肿

胫骨的X射线检查显示边界不清、不规则的骨溶解和虫蛀图案，并显示胫骨近端干骺端的骨膜反应，并伴有邻近的新骨形成。冠状面和矢状面的计算机断层扫描（CT）显示胫骨干骺端有虫蛀和融化的征象以及不规则侵蚀。横断面CT显示大面积骨皮质病变、边界模糊和层状骨膜反应。胫骨磁共振成像（MRI）显示胫骨近端有一个T1低信号区域，对应于T2加权像上的高信号区域和一个大的骨膜下脓肿。MRI显示骨膜水肿、骨膜增厚和邻近肌肉水肿（图2）。

结合病史和影像学资料怀疑为因延迟治疗导致的急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。然而，患儿的血清炎症标志物和年龄不支持慢性骨髓炎的诊断。很难准确诊断骨髓炎还是骨肿瘤。因此，对该患儿进行了手术活检。进行胫骨近端内侧切口以暴露病变。近端胫骨干骺端骨膜增厚和水肿在术中清晰可见。在切开骨膜时发现胫骨干骺端皮质有缺陷。通过创建一个1cm*1cm的皮质窗口来充分清创干骺端，以便进入该区域。在骨膜下间隙和胫骨干骺端可见鲜红色组织（图3）。清创了鲜红色组织，并将其连同骨膜一起送去活检和细菌培养。广泛清创后，缝合骨膜和皮肤，没有放置手术引流管。

图3. a胫骨近端骨膜增厚（白色箭头）；b髓腔内鲜红色组织（白色箭头）

患儿术后未接受静脉注射抗生素或口服抗生素。发热、腿部肿胀和红斑消失。术后白细胞、血沉、CRP和PCT水平均正常。术中从伤口采集的样本培养结果为阴性。由3家权威病理学鉴定机构进行的组织学检查证实为慢性炎症（图4）。

图4. 骨髓和骨膜的病理切片。a骨髓：纤维增生和多核巨细胞反应。b骨膜：被淋巴细胞、组织细胞和浆细胞浸润

患儿的切口愈合良好，顺利出院。在术后12个月的最后一次随访中，患儿没有疼痛或行走受限，也没有身体或放射学后遗症。

结论

急性骨髓炎的特点是在感染2周内迅速发作的疼痛和全身症状，通常没有影像学检查结果。亚急性骨髓炎的特征是隐匿性疼痛和发病后2周内全身症状消失。一般来说，慢性骨髓炎的特征是在感染开始数月后可能形成包膜和死骨。但超过10天的临床症状与骨坏死和慢性骨髓炎的进展有关。既往的研究很少报道培养阴性的儿童慢性血源性骨髓炎。

本病案报告了一例2个月大女童胫骨远端干骺端培养阴性的慢性血源性骨髓炎病例。这是首例如此年轻患儿的培养阴性慢性骨髓炎的病例报告。

医博士编译自：Qin CH, Tao R, Luo JW, et al. Culture-negative chronic hematogenous osteomyelitis in a two months old girl: a case report. BMC Musculoskelet Disorders. 2021; 22(1):679. doi:10.1186/s12891-021-04547-4.

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34380448/