粟粒样脑转移主要见于肺和乳腺腺癌患者。其特点是在小脑幕双侧有无数病灶广泛存在。该现象较为罕见，据报道，脑转移性肺癌的发病率为2.4%(163例中4例)，脑转移性乳腺癌的发病率为3.8%(546例中21例)。由于粟粒性脑转移最常发现于晚期癌症，其预后极差(中位生存期为6.5个月)，关于其治疗的资料很少。

在此，报告了一例肺腺癌粟粒性脑转移的患者，尽管使用一种间变性淋巴瘤激酶(ALK)抑制剂布加替尼有效地控制了原发性肺病变和骨转移病变，但仍观察到脑转移的孤立进展。患者在发现粟粒性脑转移后，全脑放射治疗成功，存活较长一段时间。

病例介绍

患者男性，38岁，4年前被诊断为4期EML-ALK靶点阳性肺腺癌，因脑部MRI异常而被转到神经内科进行诊断评估。患者在肺癌诊断时发现椎体转移。当时脑部核磁共振成像(MRI)未发现任何异常。患者最初用阿克替尼治疗。然而，由于椎体转移增加，两年后开始接受二线化疗(卡铂、培美曲塞、贝伐单抗)。大约在本次入院的前1.5年，在接受了4个周期的化疗后，患者被纳入临床试验(NCT03535740)并开始接受布加替尼治疗。纳入临床试验时的脑MRI显示基底节、小脑、大脑皮层多发强化病变，均为脑转移灶。使用布加替尼半年后，t1加权钆增强成像显示这些病变得到改善;然而，在皮质中发现多个新的液体衰减反转恢复(FLAIR)高强度病变。在接下来的一年中，这些病变的大小和数量逐渐增加。本次入院前，患者无神经系统症状，如精神状态改变、癫痫发作或局灶性神经系统症状。此外，肺和椎体病变均稳定。

入院时，FLAIR MRI显示粟粒状脑损伤，无钆增强。部分病灶ct显示高密度，提示钙化。血液测试显示以下结果:白细胞计数- 7800 /μL,血红蛋白- 14.8 g / dL,血小板- 280000 /μL, c反应蛋白- 0.19 mg / dL,癌胚抗原- 122 ng / mL(< 4.9),细胞角蛋白19片段- 8.7 ng / mL(< 2.0),和唾液酸化的路易斯寡糖X抗原- 237 U /毫升(< 38.0)。检查患者的脑脊液(CSF)显示以下结果:蛋白质——41 mg / dL,葡萄糖- 64 mg / dL,细胞计数- 1 /μL,癌胚抗原- 2.5 ng / mL,肿瘤抗原胜负——< 2.2 U / mL,细胞角蛋白19片段- 1.3 ng / mL,没有癌症传播的细胞学证据。细菌、真菌和分枝杆菌培养均为阴性。布加替尼的血清和脑脊液浓度分别为1039 ng/mL和13.23 ng/mL。

虽然患者的MRI表现是典型的肺癌粟粒性脑转移，但当原发性肺腺癌和其他转移性病变对全身治疗有反应时，脑转移进展则是不寻常的。因此，对患者进行了脑活检，以确定是否应继续布加替尼治疗，并排除粟粒性脑损伤的其他原因，如感染性疾病(莱姆病、白色念珠菌、隐球菌)、原发性中枢神经系统淋巴瘤、神经结节病、中枢神经系统血管炎、Bechet病、或布里加替尼引起的未知副作用。

对右侧额叶皮层小区域进行活组织检查，FLAIR示高强度，ct示钙化。苏木精和伊红染色显示小簇肿瘤细胞散在血管周围间隙和皮层。肿瘤细胞未表现出任何特征性结构。免疫组化检查显示，肿瘤细胞中细胞角蛋白(CK) AE1/AE3、CK7、甲状腺转录因子1阳性，CK20阴性。ALK免疫染色显示肿瘤细胞中有不同程度的ALK阳性，部分细胞呈ALK阴性。ALK阳性细胞多位于血管周间隙。

病理检查证实为转移性肺癌。考虑MRI的特征性表现，诊断为粟粒性脑转移。患者出院，接着计划接受全脑放疗(WBRT)治疗。

然而，出院后不久，患者因惊厥发作再次入院。尽管CSF中布加替尼浓度足够，但在脑浆转移灶没有改善，因此在紧急再入院期间启动了WBRT (37.5 Gy/15fr)。经过WBRT治疗后，MRI几乎无法检测到脑部病变。因为肺和椎体区域病情缓解，并且患者在首次发现粟粒性脑转移后存活了两年，没有进展，医生决定在WBRT后继续布加替尼治疗。

小结

这个病例表明，在有效抑制系统性癌症进展的过程中，孤立的粟粒脑转移是可能发生的。对此类患者，在持续有效的全身治疗的同时进行全脑放疗是一种良好的治疗策略。

医博士编译自：Hiya S, Fujiwara S, Nakagawa A, et al. Isolated progression of miliary brain metastasis in a patient with stable lung adenocarcinoma successfully treated with whole-brain radiotherapy: A case report. eNeurologicalSci. 2021; 25:100366. doi:10.1016/j.ensci.2021.100366.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34504961/