呼吸肌和延髓肌的萎缩和无力会影响麻醉管理。ALS患者对肌松药的异常反应可导致通气抑制。此外，神经轴阻滞，如腰麻和硬膜外麻醉，也是运动神经元疾病患者的相对禁忌症，因为有可能会加重疾病。

ALS患者无肌松药全身麻醉的情况很少见，但已有报道。然而，对于接受肺部手术的ALS患者，在不使用肌松药的情况下进行全静脉麻醉的报道很少。在此，本文报告一例ALS患者在没有使用肌松剂的情况下接受全静脉麻醉进行肺楔形切除术的病例。
 

一名63岁男子（体重65kg，身高164cm）因构音障碍和吞咽困难在入院前五个月就诊于神经内科门诊。患者既往服用抗高血压药物十年，服用400mg磷酸胆碱治疗轻度认知障碍三个月。除构音障碍和吞咽困难外，患者没有感觉不适，也没有明显的四肢无力。ALS的诊断依据是患者肌电图上观察到的主动去神经支配、Hoffman和Tromne征阳性以及活跃的深部肌腱反射。当时，患者每天服用50mg利鲁唑。

ALS诊断三个月后，胸部计算机断层扫描在左肺上叶发现约17×12mm的毛玻璃结节。正电子发射断层扫描计算机断层扫描显示左上叶有轻度高代谢半固体磨玻璃结节。由于不能排除恶性肿瘤，计划采用楔形切除术进行活检和手术切除。

患者的实验室检查结果在正常范围内，除了1秒用力呼气量（FEV1）下降2.10L（预测值的52%）和用力肺活量（FVC）下降2.10L（预测值的70%）；FEV1/FVC为100%。患者的血压保持在正常范围内，美国麻醉师协会身体状况评分为3分。因为担心肌肉松弛剂对ALS的影响，患者希望避免使用肌肉松弛剂。因此，在咨询了外科医生、患者及其家人后，选择了单腔管无肌肉松弛剂的全静脉麻醉。

麻醉诱导前，患者的血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度和脑电双频指数分别为140/80mmHg、77次/min、11次/min、100%和95。患者处于仰卧位，以5L/min的速度使用100%氧气进行预氧合。在注射0.2mg吡咯糖酯和40mg利多卡因后，开始连续麻醉输注，瑞芬太尼的作用部位药物浓度为3.0ng/mL，异丙酚的作用部位药物浓度为4.5ug/mL。患者失去知觉后，在100%氧气下进行人工面罩通气2分钟。

在喉镜检查时，患者不动，声带固定。使用普通7.5袖套管进行插管，没有困难。患者在潮气量为8mL/kg、呼吸次数为14-16次/min、空气/氧气比例为50:50的情况下进行机械通气，潮气末二氧化碳维持在29-31mmHg之间。
 

艾伦试验后，在患者的右桡动脉中放置了一条动脉线。动脉血气分析显示二氧化碳分压（PCO2）为42.4mmHg，氧饱和度为96.4%，吸入氧分数为50%。患者的血压、心率和血氧饱和度分别为116/84mmHg、85次/分钟和100%。双谱指数值为45，TOF比值为1.0（图1）。
 

 图1.从麻醉开始到结束，TOF比值保持在100%。

将患者置于右侧卧位并消毒后，将视频辅助胸腔手术端口插入第四和第六肋间。观察到约1.2cm的黄色和灰色圆形肿块。

外科医生要求停止三次呼吸：一次是为了保护视野，另一次是为了楔形切除术。在潮气量为8mL/kg、呼吸次数为24-28次/min、空气/氧气比例为50:50的情况下，开始手动通气约1分钟，潮气末二氧化碳维持在25-28mmHg之间。当通气停止时，患者的肺保持静止并放气（图2）。在进行两次楔形切除术后，插入一根16Fr的胸导管。手术结束后，终止丙泊酚和瑞芬太尼的持续输注。

图2.使用视频辅助胸腔镜查看患者肺部图像。过度换气后，患者的肺保持静止和放气。

大约三分钟后，自主呼吸恢复，潮气量为6-8mL/kg，呼吸18-20次/分钟，血氧饱和度为100%。一旦患者恢复意识和运动能力（握力、抬头），进行口腔分泌物抽吸和气管拔管。总麻醉时间为50min。

患者被转移到重症监护病房。手术后10小时，动脉血气分析显示PCO2为34.4mmHg，血氧饱和度为96.5%，吸入氧分数为30%。未观察到神经症状或体征恶化。术后第2天，患者出院。此后，接受了一年的门诊随访，无进一步并发症。
 

综上所述，本病案在一例ALS患者的肺楔形切除术中成功地实施了无肌肉松弛剂的全静脉麻醉。然而，还需要进一步的研究来确定这种麻醉方法是否可以推广到ALS患者的手术中。

医博士编译自：Kim HT, Bae JH, Shin YD, et al. Total intravenous anesthesia without muscle relaxant for pulmonary wedge resection in a patient with amyotrophic lateral sclerosis: a case report. American Journal of Translational Research. 2022; 14(5):3554-3558.


链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35702109/