偏执型人格障碍改良电休克治疗期间白细胞增多
来源：医博士 | 2022-07-21
改良电休克疗法（MECT）是情绪障碍和精神分裂症患者可行的治疗选择。本报告是发现MECT和白细胞增多之间存在关系的首个案例。目前没有MECT引起白细胞增多风险的相关指南，也没有降低风险的方法。通过分享这一案例，可为MECT期间或之后类似白细胞增多症患者的预防和治疗提供参考，并提醒临床医生在做出MECT决定之前注意白细胞增多症的风险，同时知道如何应对。
病例介绍
女性，24岁，9年前（2013年1月21日），患者无明显理由感到被针对、被骗、被跟踪、被误解，反复检查门是否锁好，甚至不相信家人，学习成绩下降，被四川大学中华医院诊断为“妄想症”。入院后脑电图和核磁共振正常，给予利培酮，富马酸喹硫平、氯硝西泮、盐酸苯海索和草酸依他普仑治疗。患者症状缓解后出院，但出院后不久，患者在没有医生指导的情况下停止服药，也没有定期会见医生。
不久后，患者辍学，不断换工作，被暴露的感觉存在了很长时间。四年前，患者的症状恶化，变得懒惰、易怒，拒绝出门，有时还会砸东西，2018年8月2日再次住院，被诊断出患有“精神分裂症”。
患者生命体征正常，坐位血压正常（104/71mmHg）。皮肤、头、颈、心、肺、腹部和四肢正常，意识清晰，表情自然，衣着整洁及时，注意力集中，回答问题切中要害，计算能力正常，并且具有良好的长期记忆和短期记忆。机械记忆和逻辑记忆正常。患者对时间、空间和人的定位能力正常。医护人员没有导致患者焦虑、抑郁、情绪高涨、矛盾情绪、关系妄想和强迫症，但导致了被监视、讨论和暴露的感觉，患者的洞察力部分受损。
实验室检查显示，患者血细胞计数、凝血功能、肾功能、肝功能和甲状腺功能正常，心电图（ECG）和脑电图（EEG）正常。头颅磁共振扫描显示双侧额叶微缺血（图1）。
图1.头颅磁共振扫描显示双侧额叶微缺血
在回顾患者病史和用药史后，结合当前情况，决定使用氯氮平25mg，上午一次，晚上一次50mg，利培酮2mg，每天两次，盐酸苯己醇片2mg，每天两次进行治疗。在14天内根据患者情况逐渐增加氯氮平和利培酮的剂量，最终氯氮平和利培酮的剂量分别达到150和6mg/d。在此期间，短期使用盐酸普萘洛尔来减缓患者因药物引起的心动过速，并在无惊厥电休克治疗之前使用托吡酯胶囊1天，但患者的病情没有改善。
由于妄想的持续存在，遂决定尝试MECT。与患者和监护人充分沟通了MECT的益处和风险，并获得了患者和监护人的同意。2018年8月15日，在患者首次接受MECT之前，进行了定期实验室检查，结果显示患者的血细胞计数、肝功能和肾功能正常。在MECT之前，再次监测患者的生命体征，体温：36.3℃，脉搏：78次/分钟，血压：110/66mmHg，并确认患者没有任何不适。使用美国胸腺电子管电痉挛治疗仪，型号为systemIV，这是一种自动电痉挛治疗仪，内部输出电压为450V，输出电流为900mA。开始治疗时，通电能量为20%J，由于治疗过程中电流不稳定，仪器自动将电流调整为920mA，通电时间为5.6秒。治疗过程成功。在MECT期间和之后，患者的肢体振动非常轻微，持续了近10分钟，没有其他症状。生命体征保持稳定，几分钟后缓解，监护人和医生护送患者回病房。然而，返回病房后，患者出现发烧，最高体温为38.2℃。经过短暂的物理降温后，患者的体温恢复正常，但值班医生没有安排当天的相关实验室检查。MECT术后第一天患者肢体振动和发热的原因缺乏证据。
2018年8月16日，为患者安排了第二次改良电疗。选择了与第一次相同的MECT参数，电疗过程很顺利，但回到病房后，患者的体温再次逐渐升高，高达39.3℃，伴随着轻微的肢体振动持续了近20分钟。即使患者意识清醒，没有其他不适，在物理冷却的同时安排了实验室和影像检查。检查结果显示，患者白细胞计数为26.40×109/L，中性粒细胞绝对值为23.87×109/L，单核细胞绝对值为1.29×109/L，炎症相关因子（降钙素原、C反应蛋白、白细胞介素-6）、肝肾功能、需氧和厌氧血培养，排尿常规及凝血功能正常。还为患着安排了紧急胸部计算机断层扫描（CT）和脑电图检查，以排除肺部感染和癫痫的可能性，所有结果均正常。邀请传染病科、神经科和血液科进行会诊。无法对白细胞的突然增加给出具体解释，感染和神经科认为无感染或癫痫的存在。血液科建议进行水合治疗以减少白细胞计数。因此，通过静脉向患者添加1000mL生理盐水，并请患者家属帮助她喝下1000mL∼1500mL水。当天下午，重新检查了实验室指标。检查结果显示，患者白细胞计数为18.13×109/L，中性粒细胞绝对值为15.79×109/L，单核细胞绝对值为0.62×109/L。患者体温也于当天恢复正常（图2）。第二天，再次检查了患者的血细胞计数，检测结果正常。患者白细胞计数为7.11×109/L，中性粒细胞绝对值为4.09×109/L，单核细胞绝对值为0.59×109/L。
图2.MECT前后的温度变化。可以看到MECT后患者体温明显升高
图3.从入院到出院的细胞计数变化。可以看到该患者在接受MECT后短时间内细胞计数的巨大变化
虽然患者在MECT后的精神和情绪状态比之前有所改善，但仍然暂停了电疗，将治疗方案调整为托吡酯胶囊25mg每天两次，利培酮3mg每天两次，盐酸苯己醇片2mg每天两次，并逐渐添加氯氮平片。出院前，患者主诉没有感觉被跟踪、隔离和暴露，此时氯氮平剂量为225mg/d。分别于2018年8月20日和8月24日进行了实验室复查，检查结果保持正常（图3）。患者家属因工作原因无法在医院长期照顾患者，应其要求，患者于2018年8月30日出院。出院时，将氯氮平片的剂量增加到250mg/d，并将患者的诊断修改为PPD。患者在门诊进行了随访，但治疗效果并不理想。2019年10月11日，患者因症状加重及有自杀念头再次入院，入院后使用了药物但未进行MECT，但未再次使用MECT的原因在患者的病历报告中未找到。
结论
在MECT之前，有必要进行血细胞学筛查。MECT期间及之后，应警惕可能与MECT有关的白细胞增多症，及时正确处理。
医博士编译自：Mu X, Xu J, Lin P, et al. A Case Report of Leukocytosis During Modified Electroconvulsive Therapy of Paranoid Personality Disorder. Frontiers in Psychiatry. 2022; 13:899847. doi:10.3389/fpsyt.2022.899847.
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