移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）是骨髓移植（BMT）的严重并发症，其发病率和死亡率都很高。目前尚无TA-TMA的护理标准，尽管使用了血浆置换（PE），但死亡率很高。Eculizumab是一种抗C5单克隆抗体，可抑制末端膜攻击复合物（C5b-9）的形成和TMA进展。依库珠单抗常用于治疗阵发性夜间血红蛋白尿（PNH）和非典型溶血性尿毒症综合征（HUS），有报告称对具有与非典型HUS相似表现和病理生理学的TA-TMA患者也有效。

既往研究显示，TA-TMA通常发生在淋巴瘤患者的早期异基因骨髓移植后或神经母细胞瘤患者的自体骨髓移植后，在这些病理条件下，依库珠单抗的治疗效果已得到认可。然而，很少有使用依库珠单抗治疗淋巴瘤患者自体骨髓移植后发生的TA-TMA的报道。在此，本病案报告了一名12岁男孩在原发性胃淋巴瘤大剂量化疗后接受自体BMT并发展为TA-TMA的病例，该病例通过依库珠单抗成功治疗。

病例介绍

一名12岁患者在接受包括依托泊苷、卡铂和环磷酰胺在内的大剂量化疗后接受自体BMT治疗恶性淋巴瘤。然而，贫血和非免疫性血小板减少症持续存在。此外，第31天的骨髓检查结果显示骨髓发育不全，提示存在溶血性贫血，触珠蛋白水平在第46天降至15mg/dL。患者因患有高血压需要使用钙阻滞剂。第83天出现血痰和呼吸窘迫，胸部CT显示弥漫性肺出血和双侧胸腔积液。尽管肺出血在输注血小板和止血剂后停止，但在第100天再次出现。此外，患者出现高血压、严重的蛋白尿和血尿。实验室检查显示贫血与红细胞碎裂有关，LDH水平升高、溶血性贫血、直接和间接Coombs试验阴性、ADAMTS13水平正常和非免疫性血小板减少症一致。肌酐（Cr）水平升高和尿量减少，被诊断为急性肾损伤（AKI）。

患者最终被诊断为患有全身性TA-TMA，开始每日PE并持续血液透析治疗AKI。尽管Cr降低，血小板水平呈上升趋势，但肺出血无法控制，导致临时气管插管和人工呼吸管理，以确保气道和正压通气。然而，PE对TA-TMA的治疗效果有限。由于在PE开始时C5b-9水平较高（213.9 ng/ml，正常85.5±21.1 ng/ml），决定停止PE并服用依库珠单抗。依库珠单抗每周给药一次，共三次。并对患者接种了含依库珠单抗的脑膜炎球菌疫苗。该患者还服用了盐酸头孢唑兰作为足以覆盖脑膜炎球菌感染的抗菌预防药物。

经过三个疗程的依库珠单抗治疗后，未观察到肺出血，而且溶血、血小板减少、肾功能不全、血尿和蛋白尿趋于改善。此后，补体水平正常化，无需定期输注依库珠单抗（图1）。

图1. 移植后的临床进程

TA-TMA发作10个月后，进行肾活检以评估肾脏的长期预后。活检时，Cr的估计肾小球滤过率（eGFR）为119.7 mL/min/1.73 m2。肾小球基底膜的变化很小，系膜部分增生，仅在整个组织中观察到10%的纤维化。18处中只有2处硬化性肾小球（图2）。免疫荧光抗体法显示IgM和纤维蛋白原的局灶性和节段性染色，与TMA一致，没有明显的异常电镜表现。TMA慢性修复期观察到的肾小球膜增生性肾炎样改变、肾小球整体硬化、动脉纤维增厚、肾小管萎缩和间质纤维化均不存在。根据这些发现，推测TMA对肾组织造成的损害已得到早期解决，组织修复良好。自TA-TMA发病以来已经过去了三年，目前Cr的eGFR为142 mL/min/1.73 m2，维持在正常水平。

图2. 病理结果（光学显微镜）

结论

据报道，神经母细胞瘤患者自体干细胞移植加上大剂量化疗是TA-TMA的高风险因素。在此，本病案报告了一例淋巴瘤患者自体干细胞移植后出现TA-TMA的病例，并用依库珠单抗成功治疗。依库珠单抗的使用改善了TA-TMA的状况，并显示了肾脏功能和病理的可逆性。

医博士编译自：Shimizu S, Morohashi T, Kanezawa K, et al. Case Report: Successful Treatment With Anti-C5 Monoclonal Antibody in a Japanese Adolescent Who Developed Thrombotic Microangiopathy After Autologous Bone Marrow Transplantation for Malignant Lymphoma. Frontiers in Pediatrics. 2022; 10:908183. doi:10.3389/fped.2022.908183.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35859949/