自身免疫性脑炎与针对神经细胞表面或突触蛋白（包括神经递质受体）的抗体有关；这种疾病的核心症状与传染性脑炎相似，包括精神症状、认知障碍和癫痫。一些与这种情况相关的神经元表面抗原已被鉴定如下：N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸（AMPA）受体、代谢型谷氨酸受体、接触蛋白相关蛋白样2（Caspr2）、γ-氨基丁酸-B（GABAb）受体、甘氨酸受体等。这些抗体引起的症状与精神分裂症、痴呆症和睡眠障碍相似。

NMDA、AMPA和代谢型谷氨酸受体是中枢神经系统的主要兴奋性神经递质谷氨酸受体。NMDA受体是配体和电压门控离子受体，促进Ca2+和Na+内流，在突触可塑性、学习和记忆等突触功能中发挥关键生理作用。抗NMDA受体脑炎患者表现出异常（精神）行为或认知功能障碍；言语功能障碍；癫痫发作；运动障碍、僵硬或姿势异常；意识水平下降；和自主神经功能障碍或中枢性换气不足。此外，AMPA型离子型谷氨酸受体是主要的脑兴奋性神经递质受体，是由GluA1-4亚单位组成的四聚体配体门控离子通道。抗AMPA受体脑炎患者主要表现为短期记忆丧失、困惑、情绪障碍、睡眠障碍和癫痫发作。

在自身免疫性疾病患者中经常观察到精神病性表现。抗NMDA受体脑炎可能存在于一部分精神病患者中，对于其他治疗无效的患者，免疫治疗可被视为一种治疗选择。此外，虽然抗体相关性自身免疫性脑炎的单纯精神病性表现而没有任何额外的神经精神学表现是罕见的，但很容易忽视自身免疫性脑炎，尤其是当神经症状不典型时。本病案描述了一名表现出异常心理行为和认知障碍的女性的案例。

病例介绍

一名50岁女性因反应迟缓、记忆力减退、睡眠障碍、情绪障碍和异常行为（包括重复刻板的文字和行为、社交活动减少和尿失禁）入院（图1）。在确诊为脑炎之前，患者的病情恶化。恶化表现为缄默症、活动减少、运动障碍、肌张力障碍、失禁、混乱、癫痫发作和自主神经功能障碍。改良Rankin量表（mRS）评分为4分。值得注意的是，患者在20年前有过类似症状，并被诊断为精神分裂症。诊断标准参照国际疾病分类。之前的主要症状是情绪障碍（焦虑和恐惧）、异常行为（重复刻板行为、社交减少和紧张性木僵）、言语减少、反应迟缓和记忆恶化，在使用抗精神病药物治疗后，患者的精神症状有所改善，但有持续性认知障碍。此外，该患者15年前有手术切除葡萄胎的病史。

图1. 案例过程的时间表。上部显示症状，中部显示时间和治疗，下部显示进行的检查

血液检测结果显示抗核抗体水平正常，综合代谢正常。通过胸部和腹部计算机断层扫描和乳腺超声排除肿瘤的存在。视频脑电图显示癫痫波。最初的脑脊液（CSF）检查表明，淋巴细胞计数随着正常蛋白质的增加而增加（总蛋白0.478 g/L；葡萄糖3.77 mmol/L；氯离子127.0 mmol/L；有核细胞为70个/uL，包括8%的中性粒细胞和85.2%的淋巴细胞）。隐球菌、结核病以及其他细菌和真菌均呈阴性。通过从血清和脑脊液中收集抗体来研究自身免疫性脑炎，包括LGI1蛋白、GABAb受体、NMDA受体、Caspr2、AMPA1受体、AMPA2受体、Hu、Yo、Ri、CV2、Ma2和两性蛋白。在脑脊液中检测到抗AMPA受体2（1:32）（图2A）和抗NMDA受体（1:32）抗体（图2B），在血清中检测到抗AMPA受体2（1:32）（图2C）。

图2. 血清和脑脊液中存在自身免疫抗体。发病后9天，脑脊液中抗AMPA受体2抗体（A）、抗NMDA受体抗体（B）和血清中抗AMPA受体2抗体（C）的免疫活性。脑脊液和血清中的抗体滴度测量为1:32（原始放大倍数，200×）

患者在发病后第10天开始接受高剂量类固醇治疗，随后剂量逐渐减少（图1）。1个月后，她的认知功能（简易精神状态检查和蒙特利尔认知评估的总分分别为5分和3分）和运动障碍得到部分改善。未观察到异常行为，尽管患者仍表现出语言障碍、癫痫、肌张力障碍和自主神经功能障碍。脑磁共振成像（MRI）显示，与发病后6天（图3A）相比，发病后17天（图3B）和45天（图3C）皮质下白质和内侧颞叶的分散液体衰减反转恢复（FLAIR）高强度增加。此外，重复CSF分析显示抗NMDA受体抗体（1:3.2）为阳性，但抗AMPA1和抗AMPA2受体抗体为阴性。此后，给予2 g/kg静脉注射免疫球蛋白（IVIg）5天、类固醇和二线药物（霉酚酸酯）的联合治疗。在最后一次随访中，患者认知功能得到改善（简易精神状态检查总分和蒙特利尔认知评估总分分别为18分和11分），未发现异常精神症状、肌张力障碍、癫痫发作和自主神经功能障碍。患者的mRS评分为2分。在30周的随访期间，患者没有复发。

图3. 与发病后6天（A）相比，发病后17天（B）和45天（C）的脑MRI显示皮质下白质和内侧颞叶的分散液体衰减反转恢复高强度增加

结论

一般来说，抗NMDA受体并发抗AMPA受体脑炎的患者表现出丰富的症状，并且经常有肿瘤病史。大多数患者的脑部MRI结果为阳性。如果及时进行联合治疗，患者一般会有良好的结果。本研究结果表明，当抗NMDA受体与抗AMPA受体同时存在时，有必要排除首发精神病患者的自身免疫性脑炎，并筛查肿瘤。该病例强调了在精神分裂症患者中识别自身免疫性脑炎的重要性，并为抗NMDA受体与抗AMPA受体脑炎同时治疗提供了见解。

医博士编译自：Luo Y, Li J, Jiang F, et al. Autoimmune Encephalitis With Psychotic Manifestations and Cognitive Impairment Presenting as Schizophrenia: Case Report and Literature Review. Front Psychiatry. 2022; 13:827138. doi:10.3389/fpsyt.2022.827138.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35237195/