尽管肺叶切除术仍是早期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准手术，但就治疗早期NSCLC而言，解剖性肺叶切除术已被广泛用作肺叶切除术的替代方法。最近，许多研究表明，在I期非小细胞肺癌患者中，肺叶下切除术产生了同等的肿瘤学结果，这证实了肺叶下切术治疗早期肺癌的有效性和安全性。

不断探索和实践越来越精确的解剖叶下切除术。外科医生试图保存尽可能多的活肺组织。肺叶下切除靶组织与锥形结构相似，锥形结构深入肺实质并贯穿肺叶的两端，以前没有描述过。剩下的肺组织类似于凯旋门。

本研究的目的是详细描述三例凯旋门样肺叶切除术。

案例1

一名49岁女性因毛玻璃肺结节入院。计算机断层扫描（CT）显示结节最大直径为1 cm，位于右S9段（图1a）。

图1. （a）病例1的胸部计算机断层扫描（CT）显示右肺下叶有一个毛玻璃状肺结节。（b）重建软件显示病例1的病变位于RS9并显示保留的节段。黄线表示肺叶两端的预期手术野。（c）病例2的胸部CT显示左肺下叶有一个实性肺结节。（d）重建软件显示病例2的病变位于LS9，并显示保留的节段。目标段穿过肺叶。（e）病例3的胸部CT显示右肺上叶有一部分实性肺结节。（f）重建软件显示病例3的病变位于RS3a，并显示保留的节段。黄线显示了肺叶两端的预期手术野

案例2

一名35岁的男子在接受手术时被发现有部分实性结节。CT示位于左S9段的结节最大直径0.9cm（图1c），与3个月前相似。

案例3

一名37岁的女性因部分实性结节入院。CT显示右肺上叶结节最大直径为0.8cm（图1e）。所有结节的最大直径均小于或等于1cm，影像学结果未提示转移。 为排除每位患者的结节是恶性肿瘤的可能，三名患者均入院进行单孔电视胸腔镜手术。

术前，使用三维CT支气管造影和血管造影软件IQQA（EDDA技术）对各段结构进行重建，包括支气管、动脉和静脉。根据重建的结构，特别是没有靶节段的保留节段的三维图像，发现三例患者的靶段都相似，呈锥形结构，深入肺实质并贯穿肺组织（图1b、d、f）。手术应从肺叶的两端进行。单侧手术可能导致手术不完全和手术暴露困难。剩余的肺组织类似于凯旋门。随后将这种外科手术命名为凯旋门样叶下切除术。

三名患者接受了单孔电视胸腔镜手术（VATS）和解剖节段切除术。气管插管后，患者处于单侧差速通气状态。病例1和2的第五肋间，病例3的第四肋间，在腋中线切开一个3.5cm的切口。放置胸腔器械进行探查。使用电钩解除了多处肺粘连。

在这里，本病案详细介绍了案例1的执行过程。从斜裂位置，暴露靶动脉A9和靶支气管B9，然后通过结扎或缝合器进行分割（图2a，b）。然后，使用改进的充气-放气方法在充气的靶组织和放气的相邻组织之间创建分界线，显示横跨靶组织的保存组织，如拱形（图2c，d）。使用靶组织近端的支气管残端进行牵引，使用联合降维（CDR）方法进行分离。从近端开始，根据节段间分界沿节间平面分离靶组织，用超声刀朝远端分离。使用超声手术刀将节段间平面与远端分离，试图达到双侧穿透的目的。一旦实现双侧的穿透，并且有足够的空间暴露，使用吻合器沿分界线修剪靶段和周围肺组织之间的边界，以获得更大的手术空间和更好的视野。接下来，将目标组织从边界线向内分离，通过超声手术刀连接两个分离平面，形成一个操作口。将目标节段的近端从操作口拉到远端，以便更好地暴露。使用组合降维方法，调整路径以定制外围剩余边界。最后，将靶组织完全切除，剩下的肺组织类似于凯旋门（图3）。手术结束，检查肺部无漏气后，将引流管置入胸腔，逐层关闭胸腔，完成手术。

图2. （a）暴露并解剖节段动脉RA9和（b）节段支气管RB9。（c）在改进的充气-放气方法后，右下叶膈面S9节间平面分界明显。（d）在改进的充气-放气方法后，在叶的两端可以看到目标节段（由黄色箭头指示）

图3. 操作端口显示了类似凯旋门的保留部分

对病例2和3进行了类似的手术，凯旋门样肺叶切除术均取得了满意的效果。

3名患者顺利完成手术。术中冰冻病理显示病例1、3为微浸润性腺癌，病例2为良性结节，3例患者的切缘均充足，与术后病理结果一致。3名患者的手术时间分别为150、123和147分钟。平均失血量为30ml。胸腔闭式引流的平均持续时间为1.7天。术后平均住院3.7天，引流管全部拔除。术后无漏气、咯血、乳糜胸、肺部感染等与手术相关的并发症。

结论

越来越精确的解剖性肺叶切除术正在不断探索和实践。外科医生试图保存尽可能多的活肺组织。肺叶下切除靶组织与锥形结构相似，锥形结构深入肺实质并贯穿肺叶两端。剩下的肺组织类似于法国巴黎的凯旋门。在这里，本病案详细描述了凯旋门样肺叶切除术，旨在为临床医生提供一个在类似条件下探索这种新型肺叶切除术的想法。

医博士编译自：Zheng Y, Zhang S, Zeng T, et al, Zheng B. A novel form of precise segmentectomy-Triumphal arch-like anatomical segmentectomy. Thoracic Cancer. 2022. doi:10.1111/1759-7714.14584. Online ahead of print.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35899758/