全世界有超过3.5亿人患有抑郁症。大约三分之一的重度抑郁症（MDD）患者患有耐治疗抑郁症（TRD）。TRD被认为是对两种抗抑郁单一疗法无效。抗抑郁药延迟起效使TRD患者有自杀行为的风险。寻找起效时间较短的治疗对更好的患者护理至关重要。

氯胺酮是NMDA受体拮抗剂，已被证明具有快速作用的抗抑郁作用，可在1天内减少自杀念头。美国FDA于2019年批准使用鼻内艾司氯胺酮治疗TRD。多个随机对照试验已证明静脉注射氯胺酮作为抗抑郁药的有效性。然而，静脉输注不是一种方便的给药途径。已经探索了替代给药方案，包括鼻内氯胺酮，已被证明是可行的替代方案。因为氯胺酮的S-对映异构体艾司氯胺酮比氯胺酮更有效，所以可以在较低剂量下使用。

艾司氯胺酮治疗TRD患者的有效性和安全性尚未完全确定。一些研究表明，氯胺酮治疗具有精神病特征的抑郁症患者有效且耐受性良好。皮下注射艾司氯胺酮治疗具有精神病特征的TRD是安全有效的。然而，还没有关于在TRD精神病患者中使用鼻内艾司氯胺酮的研究。由于氯胺酮的批准时间很短，因此仍需探索其作为TRD治疗的有效性和安全性。关于氯胺酮与艾司氯胺酮的有效性的数据不足。本病例报告讨论了一名具有精神病特征的严重MDD患者，该患者接受了鼻内艾司氯胺酮治疗。

病例介绍

患者是一名28岁的非洲裔女性，患有严重的MDD，具有精神病特征，之前诊断为广泛性焦虑症（GAD）。患者的病史包括原发性高血压和哮喘。

治疗前，患者经常有伤害自己和他人的侵入性想法。患者承认有用刀刺伤自己的视觉幻觉。而且越来越频繁地看到自己通过幻视伤害他人。患者有被自己和他人批评的幻听。她听到自己的声音告诉她，她“不够好”。她听到朋友和家人的声音告诉她同样的事情。患者否认先前的自杀企图及具体计划。

患者最初的症状包括过度担忧、睡眠困难、疲劳加剧和肌肉酸痛。被诊断出患有焦虑症并开了艾司西酞普兰。在她二十多岁的时候，她因自杀行为多次到急诊科就诊，并增加了抑郁症的诊断。内分泌疾病、维生素缺乏和感染的继发性抑郁症病因被排除。2020年之前，患者没有得到持续的精神治疗，因此从未得到适当的评估、诊断或治疗。既往治疗包括对去甲文拉法辛、依他普仑和去甲替林，但症状没有成功缓解。2020年，患者到急诊科就诊。考虑为精神障碍，例如分裂情感障碍和具有精神病特征的双相抑郁症，但她的主要症状指向情绪障碍。患者没有躁狂或轻躁狂发作，她的精神病症状出现在情绪发作期间。她的抑郁情绪、快感缺失、失眠、疲劳和自杀念头以及幻听符合MDD的诊断，而不是原发性精神病性障碍。

考虑了一系列药物和非药物治疗方案，包括电休克疗法、经颅磁刺激、认知行为疗法（CBT）、替代的第二代抗精神病药和替代的情绪稳定剂。该患者已尝试CBT与多种抗抑郁药、抗精神病药和情绪稳定剂联合使用，但没有充分反应。因此，艾司氯胺酮可能是该患者的有效治疗方法。在开始使用鼻内艾司氯胺酮之前，患者服用了150mg安非他酮、10mg阿立哌唑、100mg曲唑酮、0.5mg氯硝西泮和50mg舍曲林。

患者在3个月内总共接受了14次艾司氯胺酮治疗。遵循FDA的治疗方案，其中诱导剂量固定为56mg，之后为84mg。前8次每两周进行1次，然后是每周4次，然后是双月2次。选择该方案是为了确保艾司氯胺酮被安全滴定和逐渐减少。抑郁症症状快速自评量表（QIDS）用于评估抑郁症状。治疗后进行2小时的生命体征监测，并与治疗师进行一对一监测，评估精神病症状的变化。患者在治疗期间没有出现任何精神病症状。在其中一次治疗中，出现了轻微的恶心和头痛，但没有出现任何明显的不良反应。尽管患者患有合并症高血压，但在治疗期间没有经历任何显著的生命体征变化。

治疗前，患者的QIDS评分为17，表明有严重的抑郁症（图1）。前两个疗程患者接受了56mg的艾司氯胺酮剂量，没有副作用。随后的剂量增加到84mg并且耐受性良好。在第三次治疗一周后，患者的QIDS减少到15，表明中度抑郁。在第7次治疗中，即开始使用艾司氯胺酮3周后，QIDS进一步降低至10，表明轻度抑郁。患者在治疗第12次时继续表现出改善，QIDS降至5。在第13次治疗期间，患者报告睡眠困难和头痛的次数增加到8次。完成治疗9个月后，在停用安非他酮并继续服用阿立哌唑10mg、曲唑酮100mg、氯硝西泮0.5mg和舍曲林50mg后，她的QIDS稳定为8。

图1. 用艾司氯胺酮治疗后的患者QIDS评分

自治疗以来，患者不再出现幻听。自我伤害的想象次数明显减少。她说这些想法不像艾司氯胺酮治疗之前那样生动，而且只发生在压力时期。患者否认有任何伤害他人的想法。

结论

本病例报告提供了一个重要的例子，说明鼻内使用艾司氯胺酮能有效且安全地治疗具有精神病特征的严重TRD患者。患者没有出现明显的副作用，治疗耐受性良好。虽然这些结果不能一概而论，但这是一个有希望的案例，说明鼻内艾司氯胺酮是一种快速有效的治疗方法，可以减少具有精神病特征的MDD患者的自杀念头。需要进行更深入和更大规模的分析，以进一步研究鼻内氯胺酮对具有精神病特征的MDD患者的疗效和安全性。

医博士编译自：Carter M, Solsrud K & Mischel N. Case report: Intranasal esketamine for severe major depressive disorder with psychotic features. Front Psychiatry. 2022; 13:937996. doi:10.3389/fpsyt.2022.937996.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35958651/