瑞马唑仑是一种新型超短效苯二氮卓类药物，最近在日本被批准用作全身麻醉剂。研究表明，瑞马唑仑可用于DM患者的麻醉管理。然而，没有任何研究报告在不使用肌肉松弛剂的情况下，在使用瑞马唑仑的麻醉管理下进行气管插管。此外，没有关于瑞马唑仑和氯胺酮联合使用的研究报告。

在此，本病案报告了一例DM患者在腮腺切除术中使用瑞马唑仑和氯胺酮而不使用肌肉松弛剂的有效麻醉管理。

病例介绍
 

患者男性，23岁，身高178.4 cm，体重57.8 kg，因右腮腺切除术就诊。患者既往病史为DM。

患者在初中时就意识到握力较弱，起床时逐渐遇到问题。家族史中他的父亲和叔叔有类似的症状，但尚未被正式诊断为DM。体格检查发现腕关节以外的肢体远端无力，咬肌萎缩，舌头运动轻度受限。血清肌酸磷酸激酶水平为919U/L（参考范围，59-248U/L）。肌电图显示强直性放电。心电图显示一级房室传导阻滞和窦性心律，每分钟61次。超声心动图及肺功能检查无异常发现。

根据外科医生的判断，患者被安排接受神经监测以保护面神经。因此，建议提供全身麻醉和计划性全静脉麻醉（TIVA），不使用肌肉松弛剂，以确保患者的安全。选择瑞马唑仑作为全身麻醉剂。目的是预防与丙泊酚和吸入麻醉剂相关的术中或术后并发症。此外，选择了多模式镇痛药，包括氯胺酮，以避免使用阿片类药物。

术中进行无创血压监测、心电图、脉搏血氧饱和度和双频谱指数（BIS）测定。首先，给予氯胺酮30 mg并开始连续输注瑞芬太尼0.72ug/kg/min进行镇痛。此后，静脉给予瑞马唑仑12 mg 1分钟，并开始以1 mg/kg/h的速度持续输注。由于3分钟后患者没有发生意识丧失（LOC），还给予瑞马唑仑6 mg 1分钟。在确认LOC后，在不使用肌肉松弛剂的情况下建立了足够的面罩通气。使用McGRATHTMMAC喉镜确认声门略微张开，并将一根8.0的气管插管保护性地插入气管。气管插管成功，无咳嗽发生。

此后，维持瑞芬太尼0.26~0.5ug/kg/min和瑞马唑仑0.9~1.0 mg/kg/h的持续输注，以达到足够的镇痛和镇静作用。为了术后镇痛，给予氯胺酮20 mg和对乙酰氨基酚1000 mg，外科医生在开始手术前将8 mL 0.5%的利多卡因与肾上腺素一起渗入皮肤切口。避免在术中使用肌肉松弛剂，因为手术是在神经监测下进行的，以保护面神经。

手术时间为63分钟。在瑞马唑仑和瑞芬太尼给药终止后10分钟，患者开始出现微弱的自主呼吸，并给予氟马西尼0.2 mg。当患者达到足够的潮气量并能按照指示进行时，给予额外剂量的氟马西尼0.3 mg以拮抗瑞马唑仑的作用，并拔除气管导管。手术期间，包括BIS在内的所有生命体征均稳定（图1）。
 

图1. 麻醉记录。双圆圈和十字分别代表手术的开始/结束和麻醉的开始/结束。A：对乙酰氨基酚，BIS：双频指数，BP：血压，bpm：每分钟心跳，DBP：舒张压，E：拔管，HR：心率，I：插管，SBP：收缩压。

术后第二天进行术后随访。患者没有出现面神经麻痹、喉咙痛或声音嘶哑，也没有任何手术记忆。手术后，患者只需要单剂量的非甾体抗炎药。

结论
 

综上，在DM患者中使用瑞马唑仑而不使用肌肉松弛剂实现了有效的麻醉管理。此外，瑞马唑仑和氯胺酮的联合使用提供了良好的镇静和术后镇痛。需要进一步的研究来评估为此目的联合使用瑞马唑仑和氯胺酮的可行性。

医博士编译自：Ishida Y, Habu MI & Toba Y. Effective anesthetic management with remimazolam and ketamine without muscle relaxants for parotidectomy in a patient with myotonic dystrophy: A case report. Medicine (Baltimore). 2022; 101(34):e30415. doi:10.1097/MD.0000000000030415.


来源：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36042643/