血栓性微血管病（TMA）是一种与溶血性贫血、血小板减少和各种器官疾病相关的综合征。据报道，胶原性疾病是继发性TMA最常见的潜在原因，其中系统性红斑狼疮（SLE）最常见。
 

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是TMA的一个典型例子，由金属肽酶含血小板反应蛋白13（ADAMTS13）的去整合素样和金属蛋白酶的酶活性缺乏引起，其诱导血小板聚集和全身微血管血栓形成。自从ADAMTS13活性在临床实践中变得可测量以来，其活性降低至正常血浆中的<10%已成为TTP的诊断标准之一。SLE相关TMA包括获得性TTP（ADAMTS13活性降低至<10%）和继发性TMA（ADAMST13活性降低≥10%），两种情况的预后有显著差异。此外，抗ADAMTS13抗体滴度测定对SLE获得性TTP的诊断很重要；然而，这一过程需要大量时间。由于TMA在急性期危及生命，医生有时需要在获得ADAMTS13活性和抗ADAMTS3抗体滴度的结果之前制定治疗策略。

在此，本病案报告一例儿童获得性TTP并发SLE。在确认ADAMTS13活性和抗ADAMTS3抗体滴度之前，在管理血小板计数方面遇到了困难。血浆置换（PE）和甲基强的松龙脉冲治疗（MPT）非常有效，但强的松龙和血浆输注不足以改善血小板计数。此外，在本例中，观察到TTP的典型肾脏病理学表现为入球小动脉闭塞性血栓形成。

病例介绍

一名11岁女孩在入院前2天早晨出现严重血尿，并自当晚起出现37℃的轻微发烧。第二天，医院检查除血尿和蛋白尿外，还发现血小板减少症和溶血性贫血（血小板计数13000/uL；血红蛋白9.7 mg/dL；乳糖酶脱氢酶1046 U/ml，1000个红细胞中有83个裂红细胞）。患者因疑似TMA被转院。

患者的身高和体重分别为142cm和30.8kg。入院时的生命体征如下：体温37.9℃；心率105 bpm；血压122/80mmHg；室内空气中的SpO2为98%。患者虽然很警觉，但脸色苍白，虚弱。在她的软腭上观察到瘀点。呼吸音正常，没有心脏杂音。腹部柔软平坦，没有压痛。紫癜分散在上臂、小腿和两侧的心前区。小腿未发现水肿。患者没有既往病史，也没有血液病、自身免疫性疾病或肾脏疾病的家族史。

第一天住院的检查提示溶血性贫血和血小板减少症伴有低补体血症。直接Coombs测试结果为阴性。尿液分析异常，但肾功能正常。尽管患者没有抱怨胃肠道症状或血便，但对其粪便培养物、志贺菌素和血清中的抗O157抗体进行了检测，以排除出血性大肠杆菌感染引起的溶血性尿毒症综合征（HUS）；所有检测结果均为阴性。最后，发现ADAMTS13活性降低至<1%，抗ADAMTS3抗体滴度为阳性。

临床过程如图1所示。入院后，为TMA进行了3天的PE，成功地将血小板计数快速增至71000/uL，PE完成。由于患者符合SLE诊断标准，包括在住院第3天抗核抗体和抗ds DNA抗体阳性，因此开始使用泼尼松龙（1mg/kg）。住院第7天，血小板计数降至10000/uL。再次考虑PE；然而，患者太痛苦，无法接受PE。因此，首先尝试给予新鲜冷冻血浆，发现其不足以显著改善血小板计数。同时，获得了ADAMTS13活性和抗ADAMTS3抗体的结果。因此，患者被诊断为由SLE引起的获得性TTP，并在住院第10天服用MPT。经过两个疗程的MPT后，抗ADAMTS13抗体测试结果为阴性，ADAMTS3活性增加，血小板计数迅速增加（图1A）。此外，在脉冲治疗的第一个疗程后，尿液检查结果正常。对SLE给予霉酚酸酯（MMF，1000 mg/天）和羟氯喹（HCQ，200 mg/天）。由于患者被认为是SLE器官损害的高危人群，并且已知TMA有常见的精神症状并发症，因此患者还接受了三个疗程的静脉环磷酰胺脉冲疗法[IVCY，580mg/剂（500mg/m2）]作为SLE的诱导疗法（图1B）。IVCY三个疗程后，观察到白细胞减少，主要是淋巴细胞；因此，MMF暂停。由于在常规眼科检查中怀疑色盲和视网膜病变，HCQ被停止。发病1年零4个月后，开始服用贝利单抗（BLM）（图1B）。

图1. 患者的临床过程

在住院第25天进行肾活检。肾脏病理学的光镜结果显示局灶性和节段性轻度内皮下沉积、基底膜增厚和内皮细胞增殖。这些发现符合狼疮性肾炎的病理诊断（图2A）。值得注意的是，在入球小动脉中发现颗粒状高碘酸-希夫染色阳性血栓，在26个肾小球中的6个肾小球中观察到入球小动脉管腔狭窄，与TTP一致（图2B）。免疫荧光染色（IF）显示毛细血管壁和主要系膜旁区阳性（图2C）。用电子显微镜观察到在系膜旁区有电子致密沉积物，这与IF结果相当（图2D）。

图2. 肾脏病理学

结论

ADAMTS13活性和抗ADAMTS13抗体滴度的测量对于SLE相关TMA的诊断和正确治疗是必要的；然而，在免疫介导的TMA的急性期，甚至在知道结果之前就开始PE以改善预后是很重要的。小儿SLE相关的TTP病例需要积累以阐明适当的治疗方法并改善长期预后，因为这是一种罕见的疾病，而且小儿SLE的临床特征与成人SLE有部分不同。

医博士编译自：Takagi Y, Kobayashi Y, Hirakata A, et al. Systemic Lupus Erythematosus Presenting With Thrombotic Thrombocytopenic Purpura at Onset: A Case Report. Frontiers in Pediatrics. 2022; 10:931669. doi:10.3389/fped.2022.931669.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35979405/