感染性心内膜炎的预后一般较差。与感染性心内膜炎相关的风险因素包括65岁以上、静脉药物使用、结构性心脏病、瓣膜病、假体瓣膜修复和感染性心内膜炎病史。

心内膜炎可导致结构性心脏损伤。这些患者瓣膜功能不全的原因通常是瓣膜直接受累和受损。感染性心内膜炎很少会累及瓣膜支撑结构，如乳头肌。在此，本病案报告了一种不典型的乳头肌破裂原因。由于这种并发症罕见，继发于感染性心内膜炎的乳头肌破裂的处理具有挑战性、复杂性，并且取决于临床判断。

病例介绍

一名58岁男性，既往有慢性阻塞性肺病病史，因劳累而呼吸急促加重。其他主诉包括发烧，进展性咳嗽和心动过速。经鼻导管吸氧两升后血氧饱和度为96%，生命体征显著。经体格检查，患者没有明显的痛苦。胸部听诊啰音，心脏检查时心尖部最易听到的3/6收缩期杂音。血液检查中白细胞计数升高有重要意义。胸部X线检查与肺水肿一致。心导管检查显示非阻塞性冠状动脉疾病。经胸超声心动图（TTE）显示严重的二尖瓣返流，伴有后向偏心射流，后续经食管超声心动图显示二尖瓣前叶连枷状（AMVL）（图1）。

图1. 二尖瓣成像。（A）经食管超声心动图显示二尖瓣前瓣瓣叶连枷状，（B）经胸超声心动图显示后向返流射流（蓝色）

患者因严重二尖瓣返流继发急性心力衰竭而入院接受治疗。血液培养显示溶血性葡萄球菌阳性。患者被转到手术室进行二尖瓣手术。

手术通过第四肋间的右胸切口完成，体外循环通过左股骨插管完成。通过Sondergaard沟，二尖瓣显露良好。二尖瓣检查显示，由于相应的乳头肌完全脱离，AMVL的A3区出现最大脱垂。将二尖瓣和乳头肌整块切除，送去培养和病理（图2）。二尖瓣被31mm St.Jude Medical Epic替换™生物瓣膜（St.Jude Medical，Inc.，美国明尼苏达州）。患者对手术耐受性良好，无并发症。

图2. 乳头肌和二尖瓣切除术

手术标本的培养显示溶血性链球菌阳性，与入院时采集的血液培养一致。手术病理显示广泛的组织学炎症和心肌坏死，与感染性心内膜炎一致（图3）。患者开始静脉注射万古霉素治疗，疗程6周。

图3. 乳头肌的组织学结果。（A、B）组织学检查显示心肌坏死伴组织细胞炎症、（C）钙化和（D）瓣膜组织粘液样变性

术后病程一般。抗生素治疗开始后的重复培养没有培养出任何微生物。患者于术后第8天出院。在6周的随访中，患者否认有任何新的发烧或发冷症状。TTE显示生物瓣功能良好，并保留了心室功能。

结论

感染性心内膜炎导致乳头肌破裂是一种罕见的临床事件；然而，及时治疗可以改善预后。对有心力衰竭症状的患者进行早期手术干预势在必行。抗生素治疗对成功治疗和预防复发性心内膜炎也至关重要。实施这两种治疗策略使本病案中患者获得了极好的效果。

医博士编译自：Amirkhosravi F, Al Abri Q, Lu AJ, et al. Acute mitral valve regurgitation secondary to papillary muscle rupture due to infective endocarditis. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2022; 17(1):173. doi:10.1186/s13019-022-01854-2.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35804449/