来源：医博士 | 2023-02-07
挥发性麻醉剂已被描述为难治性哮喘持续状态（SA）患者的一种抢救疗法，自20世纪80年代以来，异氟烷已被用于该适应症。许多文献报道，当吸入异氟烷作为难治性SA患者的抢救治疗时，效果良好。静脉（VV）体外膜肺氧合（ECMO）是一种机械循环支持模式，通常用于常规治疗和机械通气策略无法维持患者气体交换的情况下。本病案报告了一名VV ECMO患者使用异氟烷作为治疗严重难治性SA的新方法。
病例介绍
一名51岁男性，有哮喘和烟草使用障碍病史，最初因哮喘急性加重就诊。患者的门诊哮喘治疗方案包括噻托溴铵、孟鲁司特、沙丁胺醇（根据需要）和泼尼松（每天10mg）。因呼吸窘迫恶化需要气管插管。插管后，由于严重的支气管痉挛，通气明显困难。尽管神经肌肉阻滞并尝试使用各种机械通气模式，但呼吸性酸中毒几乎没有改善。药物治疗包括全身类固醇、支气管扩张剂、氯胺酮、肌内肾上腺素和外消旋肾上腺素。患者被转移至VV ECMO的护理。
随后患者转院治疗。因患者有弥漫性喘息，需要持续深度镇静和麻痹。患者的初始动脉血气显示pH值为7.21，PCO2>95 mmHg，在吸入压力为30 cmH2O、PEEP为5 cm H2O的压力控制通气中，FiO2为40%，PaO2为60 mmHg。由于固有PEEP高（18 cm H2O），患者改为压力调节容积控制，潮气量为500 mL，呼吸频率为12，PEEP为5，将固有PEEP提高至12 cm H2O。
患者的呼吸性酸中毒恶化，在住院第1天开始VV ECMO。为了避免PCO2的过度校正，因为这与不良的神经系统结果有关，初始气流量设置为2 L/min，呼吸机设置为PRVC，TV 350 mL（4.7 cc/kg IBW），RR每分钟8次呼吸，PEEP为5 cm H2O。插管后ABG的pH值为7.32，PcO2为86 mmHg，PaO2为135 mmHg。
患者仍有严重支气管痉挛的迹象，包括喘息和所有肺野的空气运动不良，以及持续的高PEEP。患者继续服用短效支气管扩张剂、全身性和吸入性皮质类固醇、孟鲁司特以及胸部理疗，以避免肺不张。镇静方法包括异丙酚、氯胺酮、咪达唑仑和芬太尼的联合用药以及神经肌肉阻滞。鉴于总体上缺乏显著的临床改善，经多学科讨论后患者在住院第5天通过ECMO回路开始使用异氟烷。
一个异氟烷汽化器连接到ECMO回路上，从汽化器到ECMO氧合器有一条管线。一条单独的麻醉废气管线从回路通向废室。膜式氧合器底部的一个单独的端口作为一个开放的通风口，将空气吸入氧合器，不允许空气或麻醉废气泄漏到大气中，从而避免医护人员暴露的风险。汽化的异氟烷以0.8%的初始浓度注入ECMO回路，并逐渐增加至1.2%，但没有超过这个浓度。继续用药20小时。
在异氟烷治疗治疗第二天早上，患者气流有了临床改善，气道阻力明显降低。固有PEEP为3~4 cm H2O。在异氟烷治疗后两天，患者的潮气量（500 mL）和呼吸频率（20 bpm）增加，而不会出现气道压力或固有PEEP升高，从而允许脱离ECMO支持。患者在住院第10天从ECMO转出，第17天拔管。
结论
本病例说明了通过ECMO回路系统输送的异氟烷在哮喘持续状态患者中的成功应用。还需要更大规模的研究和更多的病例报告来进一步评估VV ECMO患者吸入挥发性麻醉药的使用情况，以及成人严重难治性哮喘持续状态的管理。
医博士编译自：Gill B, Bartock JL, Damuth E, et al. Case report: Isoflurane therapy in a case of status asthmaticus requiring extracorporeal membrane oxygenation. Front Med (Lausanne). 2022; 9:1051468. doi:10.3389/fmed.2022.1051468.
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