在糖皮质激素和免疫抑制剂治疗系统性红斑狼疮（SLE）期间，结核分枝杆菌（TBC）感染的发生率显著增加，特别是在发展中国家。一篇对35项研究（包括13个国家的46327名SLE患者）的数据进行的荟萃分析显示，SLE患者TBC的患病率为3.59%。TBC的临床表现多样且非特异性，因此诊断非常困难。此外，由于肠道TBC和狼疮性肠道血管炎的临床表现极为相似，两者均表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，这往往导致误诊或诊断不及时。肠道TBC可导致吸收不良综合征、梗阻、穿孔和瘘管。当患者有慢性穿孔时，可在腹腔内形成脓肿，脓肿破裂可导致肠瘘，导致膀胱和肠道之间的连接。如果没有明确的诊断和及时的治疗，这会严重威胁患者的生命。在这里，本文报告了一例罕见的由肠道TBC合并SLE引起的膀胱直肠瘘病例，此前尚未有过此类病例报告。

病例介绍

一名24岁的女性患者在19岁时出现皮疹和口腔溃疡并伴有关节痛，当时抗核抗体和双链DNA抗体呈阳性。根据患者的临床表现和相关免疫测试结果，患者被诊断为SLE。患者最初接受泼尼松50 mg/天和羟氯喹口服治疗。患者定期复查，并进行合理的疾病控制，随后泼尼松剂量逐渐减少至10 mg并进行长期维持治疗。

2018年8月，患者开始反复腹泻，伴有腹痛和偶尔发烧，体温高达40°C，并伴有恶心和厌食。每天大便几次至十次，呈黄色水样。未进行治疗。2018年10月17日，患者入院。血常规：白细胞计数（WBC）8.31G/L，中性粒细胞%（NEUT%）85%，红细胞（RBC）2.99T/L，血红蛋白（Hb）74.00G/L，红细胞比容（HCT）24.2%，血小板计数（PLT）295.00G/L。尿液分析：红细胞1321.00细胞/ul，白细胞1636.00细胞/ul、尿蛋白+。大便常规+潜血试验（OB）：粪便潜血阳性。

粪便涂片显示真菌孢子和菌丝。高敏C反应蛋白103.29 mg/L。红细胞沉降率为94mm/h。Coombs实验阳性。ANA抗体谱（含抗dsDNA）抗核抗体1:1000阳性，抗双链DNA抗体阴性，抗Smith抗体弱阳性，抗核糖体P蛋白抗体强阳性。补体3水平0.61 g/L，补体4水平0.14 g/L。T细胞酶联免疫斑点（T-SPOT）阳性。

胸部CT：两侧间质改变。由于患者最初使用多种抗生素治疗无效，并且基础疾病为SLE，考虑到狼疮相关的肠道血管炎是SLE的常见并发症，当出现明显的胃肠道症状时，给予甲基强的松龙脉冲治疗，500mg/d，共3天，共2次；给予氟康唑200mg/d，po（10.21~11.04），氟康唑200mg/divgtt（11.04~11.06）进行抗真菌治疗。经过上述治疗，患者的腹泻没有明显改善。

2018年11月6日，患者转院继续治疗。血细胞分析显示白细胞7.73G/L，红细胞2.68T/L，血红蛋白70.00G/L，HCT21.9%，血小板61.00G/L。尿液检查显示红细胞68.0个/ul，白细胞456.00个/ul、血3+。大便常规+OB：大便隐血阳性。肝肾功能和电解质无明显异常。ANA抗体谱（含抗dsDNA）抗核抗体：1:3200阳性，抗Smith抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性。抗核糖体P蛋白抗体呈强阳性。补体3水平0.398 g/L，补体4水平0.124 g/L。高敏C反应蛋白103.29 mg/L。红细胞沉降率正常。Coombs实验阳性。

胸腹部CT显示双侧间质改变（主要表现为左上肺结节和右下肺钙化），升结肠肠壁水肿和增厚，周围有多处渗出物。在病程中，患者没有关节痛、脱发、口腔溃疡或新皮疹，SLEDAI评分为3。甲基泼尼松龙（40mg/d）用于免疫抑制，米卡芬净（100mg/d）用于抗真菌治疗，左氧氟沙星（0.3g/d）和甲硝唑（0.2g Tid）用于抗感染，以及营养支持和其他治疗。

上述治疗后，腹泻没有明显缓解。住院期间，发现患者反复腹泻，大便呈黄色水样，含水量高，表面有漂浮的粪便残留物，大部分时间都是规律性的，间隔3~5小时；此外，患者每日摄入量约为2000mL，尿量显著减少（约100mL/d），尿液中有许多絮状物，但患者多次肾功能检查均无异常（肌酐在28.00~41.01 umol/L之间波动），且无明显全身水肿。

根据尿和排便的特点和规律，考虑是否存在尿瘘。因此，为了确认诊断，进行了以下验证：首先，获取了患者的粪便，在粪便离心后测量其尿肌酐值（2504 umol/L），并获取了另一位肾功能正常患者的尿液，以测量其尿肌酸酐值（3442 umol/L）；然后膀胱造影显示造影剂从膀胱渗出（图1A和B）；此后，进行了肾脏动态成像，发现随着时间的推移，造影剂在肾脏和膀胱中逐渐可见（图1C），患者的粪便样本也显示了这种可视化（图1D）。

图1. 膀胱造影、肾动态成像和粪便成像

最终，患者被确诊为尿瘘。为了了解尿瘘的原因，进行了结肠镜检查，发现大肠内有多处溃疡，疑似克罗恩病（图2），结肠组织活检显示慢性炎症和肉芽组织增生（图3）。由于克罗恩病和肠结核在临床表现和病理学上相似，考虑到该患者有疲劳、厌食、体重减轻、近期盗汗以及长期使用激素和免疫抑制剂的病史，胸部和腹部CT显示多发胸部、腹部和腹膜后淋巴结病伴钙化，T-SPOT阳性，高敏C-反应蛋白升高，尽管肠结核的易发部位是回盲部，但也可能发生在整个肠道，因此仍不能排除肠道TBC。

进行了进一步相关检查：胃镜检查显示慢性非萎缩性胃炎，QFT阳性，PCR技术检测结肠活检组织中的结核分枝杆菌两次阳性，抗酸染色显示阳性杆菌。结合患者的病史、临床表现和相关检查，确诊为肠道TBC引起的膀胱直肠瘘。给予四倍抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），并根据患者的潜在疾病和营养状况给予保守治疗（留置导管观察瘘管是否能自发闭合）；由于SLE给予患者泼尼松（20mg/d）和羟氯喹（0.2g bid）。

图2. （A）末端回肠；（B）盲肠；（C）升结肠；（D）升结肠；（E）横结肠；（F）降结肠；（G）乙状结肠；（H）直肠。盲肠、升结肠、横结肠和降结肠的多发性溃疡和糜烂；直肠粘膜光滑和多发性溃疡；光滑的乙状结肠粘膜和分散的溃疡

图3. 直肠、升结肠、横结肠和盲肠的病理活检：（直肠）黏膜的慢性炎症

1个多月后，患者因急性肠梗阻再次入院，并用小肠引流管进行胃肠减压引流。患者继续接受抗结核治疗，病情好转出院。在此期间，患者定期复查，肠镜检查显示2020年11月溃疡愈合（图4）。在2022年1月7日之前的随访期间，患者逐渐将泼尼松降至7.5 mg/d，羟氯喹降至0.2 g/d，并停用抗结核药物1年。目前，患者病情稳定，大小便正常，狼疮得到良好控制。

图4. （A）回盲部；（B）盲肠；（C）升结肠；（D）升结肠；（E）横结肠；（F）乙状结肠；（G）直肠；（H）肛管。回盲瓣瘢痕牵引导致的变形和狭窄，显示持续打开状态。在盲肠、升结肠、横结肠和降结肠观察到白色瘢痕，其中在盲肠和升结肠观察到直径约0.2~0.5cm的少数散在息肉样增生。直肠和乙状结肠粘膜光滑，乙状结肠可见白色瘢痕，表面光滑

结论

本文报告了一例SLE合并肠结核和继发性膀胱瘘的病例。在SLE的诊断和治疗中，特别是在中国等结核病流行地区，应注意在治疗前后监测和定期筛查结核病。鉴别诊断需要严格，必要时可以重复相关检查或病理活检。个体化治疗应注意疾病活动、感染和生活质量之间的平衡。

医博士编译自：Wu P, Zeng J & Yang L. Case Report: Vesicorectal Fistula Caused by Intestinal Tuberculosis Complicated with Systemic Lupus Erythematosus. Infection and Drug Resistance. 2022; 15:6237-6243. doi:10.2147/IDR.S383893.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36324670/