穿透性脑损伤（PBI）后的外伤性颈动脉海绵窦瘘（tCCFs）在文献中罕有描述，几乎没有最佳的治疗指导方案。在本病案系列中，作者介绍了两名头部枪伤继发PBI的患者，他们发展为急性tCCF。本病案介绍了两名PBI发展为急性tCCF的患者，并回顾了诊断前的情况以及治疗方案。

病例1

一名23岁的女性患者，头部右侧受枪伤，硬膜穿透。患者最初的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为7（E1、V1、M5），需要紧急插管。

计算机头部断层扫描（HCT）显示，右侧颞叶穿透性损伤，子弹碎片残留，基底脑池创伤性蛛网膜下腔出血，弥漫性脑水肿，门罗孔中线从右向左偏移5mm。广泛的颅骨骨折，包括右上颌窦、中颅窝底部和颞骨乳突部分。

颅骨骨折通过右蝶骨大翼向上延伸至冠状缝，以及通过右顶骨向后延伸至人字缝。右侧蝶骨骨折穿过颅底，累及颈动脉管。许多金属碎片被保留在脑内，包括一个9mm的大子弹碎片，卡在右颞叶和顶叶之间。颈部和头部（CTA头部和颈部）的计算机断层血管造影发现颈动脉管骨折附近的右颈内动脉（ICA）不规则，与血管损伤有关。

在随后的几个小时里，对患者进行了紧急减压半颅骨切除术，并放置了右侧龈下引流管。三天后，由于血流动力学稳定，常规脑血管造影显示右侧tCCF高流量，皮质静脉明显动脉化。通过经静脉途径栓塞tCCF，显著减少瘘流（图1A~C）。

栓塞七天后，患者出现右瞳孔固定性散瞳。常规脑血管造影术显示tCCF保持通畅，右眼浅静脉、双侧海绵窦、翼丛和岩下窦血流明显。经过多学科讨论后，在海绵窦段的瘘管上部署了分流支架，随后动静脉分流显著减少（图1D，E）。

患者住院51天，出现多种神经系统并发症，包括脑血管痉挛、右脉络膜前动脉假性动脉瘤栓塞和脑积水，需要脑室-腹腔分流（VPS）。在患者住院期间，一直使用双重抗血小板治疗；这对假性动脉瘤的治疗、VPS的放置以及气管造口术和经皮胃造口术的实施提出了重大挑战。患者被送往长期护理机构。出院时GOSE为2。

图1. AP视图（A）和侧视图（B），右侧ICA海绵窦段和海绵窦之间有直接瘘（绿色箭头）。颅内有严重血管痉挛的证据（红色箭头）。（C）瘘管部位部分卷绕后的斜视图。（D）右ICA分流支架和螺旋后的AP图和侧视图（E），CCF改善，颅内血流改善

病例2

一名30岁的男性患者，头部左侧枪伤。初始GCS为8（E2、V1、M5），对患者插管进行气道保护。HCT显示，子弹在左前后轨道上，进入部位位于左眼眶下方，硬脑膜穿透，子弹碎片留在颞叶。此外，患者出现左脑硬膜下血肿、左颞叶损伤和弥漫性创伤性蛛网膜下腔出血。损伤还导致颈动脉管外侧颞骨骨折、广泛的左面部骨折，包括左颧弓、左上颌骨、蝶骨-左翼突和身体、硬腭、左下颌支、颞下颌关节以及左乳突和左外耳道。

头颈部CTA显示颈动脉管左侧颅内ICA轻度不规则。在术后3天内，重复进行头部和颈部CTA检查，发现左侧颈内动脉海绵状段有一个新的4mm假性动脉瘤（图2A）。常规脑血管造影显示左侧tCCF存在高流量，血管造影证据显示颅内血流受损（图2B，C）。考虑了球囊闭塞试验（BTO）。然而，球囊扩张前血压下降与左脑体感电位的丧失有关。随后中止BTO并优化血压以确保左脑的适当灌注。

经过多学科讨论后，决定尝试使用分流支架修复tCCF，该支架可优化受损左脑的血流，并在需要时提供适当的BTO。展开支架后，立即注意到流向左脑的流量有所改善（图3A、B）。患者开始接受双重抗血小板治疗以保持支架通畅。

患者后来出现脑脊液漏，需要进行广泛的手术修复。为了寻找避免双重抗血小板治疗的治疗方法，决定重复BTO，为tCCF部位可能的左颈内动脉损伤做准备。患者通过BTO，左侧ICA从远端的海绵状节段成功栓塞到近端的远端颈部节段，没有任何流入颈动脉海绵状瘘的迹象（图4A~C）。停用双重抗血小板治疗，患者继续服用低剂量阿司匹林。面部骨折和脑脊液泄漏得到修复。患者的住院时间为27天，出院后转至康复机构，无左脑缺损（图4D、E）。出院时GOSE为5。

图2. （A）左侧海绵状假性动脉瘤的初始CTA（红色箭头）。（B）第一次脑血管造影AP视图和侧视图（C）显示了破裂假性动脉瘤部位左侧ICA海绵窦段和左侧海绵窦之间的直接瘘管

图3. 脑血管造影AP视图（A）和侧视图（B）。在假性动脉瘤破裂部位进行分流支架植入术后，瘘管内的流量显著减少，脑灌注改善

图4. （A）假性动脉瘤破裂部位的分流支架术后瘘管复发（红色箭头）。由于CCF的高流量，先前部署的支架（绿色箭头）错位。通过螺旋法对牺牲后左侧ICA进行了减影（B）和未减影（C）。（D）左颈内动脉牺牲后左椎动脉的脑血管造影AP视图，显示通过大的左后交通动脉（红色箭头）流入左大脑中动脉。（E）出院前头部CT显示左脑无缺血性改变的残余硬膜下血肿

结论

目前的穿透性脑损伤指南已经过时，对这种情况的处理没有共识。如果可能，早期脑血管成像是该患者群体的首选筛查方式，因为依赖临床表现通常受限于不良的神经状态和可能伴随的损伤。血压控制是管理中的一个重要步骤，在理想情况下，应在脑灌注和最小化瘘流之间取得平衡。应在医学上尽快尝试最终修复。根据瘘管的大小、流量等级、侧支流量、损伤时相以及可能决定抗血栓治疗允许性的伴随损伤，瘘管栓塞、通过瘘管部位支架分流以及最后的血管牺牲是可行的选择。

医博士编译自：Loggini A, Kass-Hout T, Awad IA, et al. Case Report: Management of Traumatic Carotid-Cavernous Fistulas in the Acute Setting of Penetrating Brain Injury. Front Neurology. 2022; 12:715955. doi:10.3389/fneur.2021.715955.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35222224/