分枝杆菌嵌合体是一种非结核性分枝杆菌（NTM），属于鸟分枝杆菌复合物，于2004年首次描述。它与肺部感染有关，主要发生在免疫功能低下的患者或有潜在呼吸道疾病的个体中，但其毒性似乎比其他NTM低。

这种病原体可能导致人工瓣膜心内膜炎（PVE）、手术部位感染、血管移植物感染或播散性疾病，病死率很高。它主要通过从体外膜肺氧合（ECMO）系统的热-冷装置、温度调节部件排放的受污染生物气溶胶获得。ECMO系统的普及已使分枝杆菌嵌合体术后感染成为一个全球性的健康问题，截至2019年，全世界已有超过140例心胸外科手术后的严重感染病例。由于非特异性体征、症状和实验室特征，诊断通常很困难，包括发烧、呼吸困难、疲劳、体重减轻、全血细胞减少、C反应蛋白（CRP）、转氨酶和肌酐升高。在伴随其他疾病的情况下，诊断过程可能会进一步减慢。

本文报告了首例心脏手术患者并发卡波西肉瘤（KS）的播散性分枝杆菌嵌合体感染病例。

病例介绍

2017年，在IRCCS San Raffaele科学研究所（意大利米兰）心脏外科，一名70岁的男子接受了冠状动脉旁路移植术和生物瓣膜主动脉瓣置换术，需要体外循环。患者过去的病史包括高血压和慢性肾病。

2021年6月，患者因一个多月的发热、体重减轻和疑似PVE就诊于传染科（图1）。经胸超声心动图（TTE）显示主动脉生物瓣膜上有活动赘生物，但经食管超声心动图未证实。住院期间，经胸超声心动图和经食管超声心动图重复检查，未确认PVE的诊断。然而，全身氟-18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG PET）检测到示踪剂在主动脉生物假体附近积聚（图2a）。冠状动脉计算机断层造影和钆增强的心脏磁共振显示假体周围主动脉脓肿。全血计数显示贫血、血小板减少、白细胞减少和淋巴细胞减少，血液化学分析显示CRP和白细胞介素（IL）-6浓度升高，低蛋白血症和估计肾小球滤过率降低。

图1. 患者每日体温、治疗和微生物学调查。2021年5月至12月的最高日体温以摄氏度（°C）为单位。仅显示了分枝杆菌和人类疱疹病毒8（HHV8）感染的抗生素和抗炎治疗以及微生物学研究。在敏感性试验中，评估了对特定抗生素的敏感性和耐药性

血培养及感染性心内膜炎筛查均为阴性。此外，还进行了非感染性心内膜炎的筛查（包括抗核、抗心磷脂、抗β2-糖蛋白1抗体和狼疮抗凝剂的检测），结果为阴性。尽管进行了多次抗生素治疗，但患者仍持续发热（图1），因此筛查了病毒感染（包括严重急性呼吸综合征冠状病毒2鼻咽拭子），血浆样本中仅人类疱疹病毒8（HHV8）的rtPCR低滴度阳性。患者没有淋巴结病、胸腔、心包或腹腔积液和肝肿大，有中度脾肿大和在住院第三天首次观察到的双脚紫色皮肤结节性病变（图2b）。对结节进行活检，HHV8的组织学分析和rtPCR均与KS一致（图1）。

图2. 心脏和皮肤检查结果。（a）2021年6月进行的全身氟-18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描显示示踪剂在主动脉生物假体附近积聚。（b）患者右脚皮肤损伤，于2021年7月进行活检

食管胃十二指肠镜检查未发现与KS一致的病变，十二指肠活检未检测到HHV8（图1）。尽管HHV8病毒血症< 1000拷贝/mL，但临床表现和血液化学分析与KS炎性细胞因子综合征（KICS）样表现一致（图1）。对患者进行了骨髓活检，发现T淋巴细胞和B淋巴细胞计数减少，并证实HHV8的参与（图1）。对尿液、粪便和骨髓进行了分枝杆菌培养，并从尿液和骨髓中分离出M.嵌合体（图1）。根据欧洲和国际诊断标准，最终患者被诊断为播散性分枝杆菌嵌合体感染，并开始口服抗真菌治疗，包括阿奇霉素500 mg/天、乙胺丁醇1200 mg/天和利福平600 mg/天以及莫西沙星400 mg/天（图1）。

在治疗开始后的第7天，为治疗持续发热，增加100 mg/天的氯法齐明（图1）。多学科评估排除了心脏手术干预的适应症，因为没有血流动力学不稳定和假体功能障碍，而且手术风险高。第34天，敏感性试验结果显示分枝杆菌嵌合体对阿米卡星和克拉霉素敏感，对利奈唑胺和莫西沙星耐药，在没有临床和实验室临床断点标准的情况下，利福平和乙胺丁醇的最低抑制浓度分别为4µg/mL和16µg/mL，莫西沙星被停用（图1）。从第7周开始，患者出现高热（图1），血液检测正常，除了估计肾小球滤过率进一步降低（需要将乙胺丁醇剂量降至1600 mg/2天），皮肤损伤没有扩大。第5周、第26周和第40周的肿瘤学评估排除了化疗或其他KS治疗的当前适应症。第9周，分枝杆菌尿液培养呈阴性（图1）。

结论

通过本病例强调，即使在最初的分枝杆菌血液培养和超声心动图检查为阴性的情况下，也需要复杂的诊断工作流程来排除不明原因发热和既往需要体外循环的心胸外科手术患者的分枝杆菌嵌合体感染。骨髓受累的播散性分枝杆菌感染也可能部分解释免疫抑制的状况，因此与如KS的机会性疾病共存。

医博士编译自：Clemente T, Spagnuolo V, Bottanelli M, et al. Disseminated Mycobacterium chimaera infection favoring the development of Kaposi's sarcoma: a case report. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials. 2022; 21(1):57. doi:10.1186/s12941-022-00547-x.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36494813/