癌症患者有血栓形成和出血的风险。血栓形成是发病率和死亡率的重要来源，癌症使静脉血栓栓塞（VTE）的风险增加4至7倍。在美国，据估计VTE每年可能导致10万人死亡。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），可通过口服或肠外抗凝、下腔静脉（IVC）滤器放置和/或溶栓进行治疗。在癌症患者中，由疾病本身和/或其治疗引起的血小板减少是常见的，使得VTE的治疗具有挑战性，尤其是在近期出现严重出血并发症的患者中。此外，近期的大出血史和急性未经治疗的DVT都引发了人们对体育活动和运动安全性的担忧。

一些证据支持正在接受治疗的VTE患者早期活动，而不是卧床休息。在血小板减少症患者中，存在多种康复指南，根据血小板减少症的程度指导身体活动和锻炼的类型。然而，当VTE的治疗选择可能受到限制时，没有一致的指南来告知临床医生关于急性VTE和血小板减少症患者的体力活动建议。

在这里，本病案介绍了一例急性双侧下肢深静脉血栓患者，由于血小板减少和严重出血并发症，被认为不符合药物或程序干预的要求。因此康复治疗被推迟，以防止潜在的PE。尽管患者的急性DVT未经治疗，但在后续康复过程中未发现并发症。

病例介绍

患者是一名21岁男性，患有IV期霍奇金淋巴瘤、肾上腺功能不全、胃溃疡性疾病以及小脑和枕部梗塞病史，因中性粒细胞减少症入院。在血小板减少的情况下，患者的住院过程因胃肠道出血和弥漫性肺泡出血而变得复杂。患者还患有双侧下肢深静脉血栓。

一年前患者反复出现发烧和咳嗽。骨髓活检显示骨髓细胞增多，嗜酸性粒细胞增多，与浆细胞、淋巴细胞混合，骨髓纤维化。当时，氢化可的松和地塞米松联合羟基脲被用于治疗高嗜酸综合征。三个月后，患者因腹痛到急诊科就诊。食管胃十二指肠镜检查显示胃溃疡性疾病，患者开始服用硫糖铝。

在中性粒细胞减少性发热的入院期间，患者出现吐血，导致低血容量性休克，需要重症监护并频繁输血治疗凝血病。此时，食管胃十二指肠镜检查发现了深部溃疡以及较小的溃疡。较大的溃疡被切除，患者还接受了介入放射学对左胃动脉的经验栓塞。随后发现患者有直肠出血，并接受了额外的栓塞治疗。在重症监护室期间，患者因弥漫性肺泡出血而短暂插管。

通过服用维生素K、氨基己酸、静脉注射泮托拉唑和多种血液制品，出血最终得以解决。转移到普通病房后，发现患者双侧下肢水肿，多普勒超声显示左侧股骨中静脉、左侧胫骨后静脉、右侧股骨共同静脉、右侧胫骨后静脉和腓静脉内出现新的双侧DVT。后纵隔活检显示混合淋巴组织细胞浸润，提示经典霍奇金淋巴瘤。

由于这些发现，担心血栓可能移动到肺动脉，导致潜在的致命性PE，康复和职业治疗暂时停止。鉴于患者持续的血小板减少症和复发出血的临床风险，血液科医生建议推迟化学抗凝治疗。虽然认为放置IVC滤器可以降低患者的PE风险，并允许其开始康复和职业治疗，但由于患者近期有胃肠道出血和血小板减少的病史，因此不适合放置IVC过滤器。使用以下输血参数：如果血红蛋白低于7.5g/dL（或如果有症状）且血小板<50K/uL（由于计划放置下腔静脉滤器）时进行输血。

体检发现双侧上下肢肌肉萎缩和双侧下肢水肿。在手动肌力测试中，患者右上肢：全程3/5；左上肢：4/5，肩部外展除外；双侧髋屈肌：3/5；双侧膝屈肌：3/5；右膝伸肌：3/5；左膝伸肌：4/5；双侧踝背肌：3/5；双侧足底屈肌：5/5。功能独立性测量（FIM）注意到患者在日常生活活动和80英尺的行走中需要全面的帮助。经过讨论，患者及其母亲表示，他们更倾向于出院后的门诊康复服务。

为了安全出院，患者需要达到职能指令手册中关于床位移动、转移、日常生活基本活动和50英尺家庭行走的最低水平的目标。重点是治疗性锻炼（包括加强锻炼）和日常生活的基本活动。患者家里没有楼梯，因此不包括台阶训练。作为治疗过程的一部分，康复治疗师和职业治疗师通常会回顾以下内容：生命体征和患者报告的症状，如疼痛、疲劳和呼吸困难，评分范围为0-10。

表1概述了患者的康复过程和进展，以及相关的临床特征，包括血红蛋白、血小板和国际标准化比率
 

经过康复治疗后，患者的基本活动评分从30.25（活动受限）提高到35.55（室内活动受限）。最终，随着血小板减少症的改善，建议患者开始服用阿哌沙班5 mg，每天两次，并在8-12周内重复进行食管胃十二指肠镜检查来确认溃疡的愈合情况。患者出院前一天开始抗凝治疗，并定期进行随访

结论

康复对于确定癌症患者的总体功能目标、处置需求和行动安全问题至关重要。由于癌症康复涉及对医疗状况、行动能力、日常生活活动表现、对耐用医疗设备的需求以及家庭培训的综合评估，因此随着时间的推移，每天的评估至关重要。尽管本病案中患者患有急性双侧下肢深静脉血栓，由于血小板减少而无法治疗，但患者成功地参与了康复并改善了身体功能状态，没有出现不良事件。在未经治疗的DVT的情况下，还需要进一步研究以明确安全的身体活动目标，以便将康复工作重新集中于患者的功能目标和总体结果。

医博士编译自：Pally A & Tennison J. Rehabilitation in the Setting of Untreated Cancer-Associated Acute Deep Vein Thrombosis. Integrative Cancer Therapies. 2022; 21:15347354221074349. doi:10.1177/15347354221074349.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35112579/