髋部骨折是老年人最常见的病症之一，常并发感染和脓毒症，严重恶化了这类患者的预后。随着人口老龄化和骨质疏松症的发展，髋部骨折的发病率在世界范围内增加，这给卫生系统带来的问题包括患病率和死亡率增高。老年患者更容易感染传染病，预后更差，死亡率更高，部分原因是随着年龄增长而发生的免疫反应减少，称为免疫衰老。败血症死亡率每年持续上升。在一项观察性研究中，确诊败血症或疑似感染患者的住院死亡率为30%。

美罗培南和其他β-内酰胺类药物的时间依赖性研究已经进行了很长时间。但实际上，只使用大剂量(给药30分钟)或长时间滴注(3-4小时)。根据2021年发布的国际脓毒症治疗指南，鼓励患有脓毒症或脓毒性休克的成人(在初始给药后)使用长时间输注β-内酰胺来维持治疗，而不是静脉推注。然而，相关指南没有规定最佳输液时间。

病例介绍

患者79岁，女性，因家庭伤害致髋部骨折后送医。受伤6小时后患者入院。入院时，患者出现右下肢疼痛、运动障碍和支撑失用。既往病史包括动脉性高血压和精神分裂症50多年，定期服用氟哌啶醇和降压药。据患者家属交待，患者最后一次因精神疾病住院是在1979年。 否认遗传史及过敏史。手术史包括15年前全子宫切除手术，10年前接受腹股沟疝切开术。50岁绝经。患者由救护车送往医院，并接受院前护理，固定右下肢和止痛。

临床所见

根据最初的检查，患者患有关节炎，肥胖：体重98kg (BMI=33.9kg/m2)。可见的皮肤区域呈浅粉红色。初始体温36.4℃。患者呼吸自发(每分钟17-18次)，肺各部位听诊有水泡性呼吸；SpO2：91%。心跳律齐。血压110/96mmHg，脉搏每分钟73次。患者腹部触诊柔软，无肿胀;自主排尿。专科查体：未观察到受累区域的视觉变形；右髋关节触诊表现为剧烈疼痛，轴向负荷疼痛。入院时间11h后，患者病情急剧恶化。

常规实验室检查结果：CBC显示白细胞增多形式的以下变化，白细胞公式向左刺移，ESR升高，轻度贫血。患者尿检也显示炎症改变。血液生化显示肾功能受损，表现为肌酐和尿素水平升高，肝转氨酶轻度升高和低蛋白血症。整个期间止血系统无明显异常，凝血结果偶见轻微的低凝倾向。入院时，胸部X线片显示心脏肿大，肺部未见明显变化(图A)。入院11小时后，患者呼吸系统检查有改变，胸部对照X线片显示左侧肺炎(图B)。患者紧急转至ICU，血气分析示低氧合指数(270.3mm Hg)。PCR检验COVID-19呈阴性。在动力学方面，患者住院第3天，根据胸部X光片的结果，肺炎病情进展，需要加强抗生素治疗(图C)。在脓毒症的综合治疗中加入持续输注美罗培南(Santo, Kazakhstan, Shymkent)。在住院的第五天，一个胸部x光片显示上述情况的积极变化(图D)。住院第11天，作为综合治疗的一部分，连续输注美罗培南6天后，胸片显示左侧肺炎消退(图E)。

患者初始心电图结果相对正常，窦性心律，心率每分钟89次，心电轴正常。此外，心脏超声显示左室壁中度肥大和左室舒张功能障碍，心肌收缩力为60%。下肢及头臂干超声、腹部脏器超声及盆腔超声未见明显变化。仅胸膜及胸膜腔超声示双侧积液100-150mL。然而，由于没有动态胸膜积液增加和并发症的高风险，临床治疗决定避免进行穿刺胸膜腔(两侧100-150mL)。

肾脏的排泄功能也受损，表现为排尿障碍，生化中尿素、肌酐和钾水平升高。在持续输注美罗培南和利尿剂的综合治疗背景下，肾功能明显改善。

分别于美罗培南治疗应用前、应用后第3天、第8天及出院前进行培养：包括呼吸样本、血液和尿液样本。第一批培养结果：在任何样品中都未发现微生物。根据美罗培南给药后第3天的培养结果：尿中检出白色念珠菌，并根据敏感性给予抗真菌治疗。进一步的培养物样品中也没有真菌和其他微生物的生长。考虑到持续的白细胞增多，表现为白细胞尿症(怀疑下尿路感染)，氟喹诺酮类药物作为抗生素治疗的加强。

图A-E    连续输注美罗培南后胸部x线动态：第1天CXR (A)，第2天CXR (B)，第3天CXR (C)，

第5天CXR (D)，连续输注美罗培南6天后(住院第11天)CXR (E)

此外，患者被诊断为创伤后贫血，在住院第10天病情恶化，需要输血治疗数天。由于患者髋部损伤，随后肺部感染和肾功能障碍，以及血流动力学紊乱而检测出脓毒血症。

综上，患者被诊断为右股骨闭合性股骨粗隆骨折伴骨碎片移位。患者出现脓毒症、左侧肺炎、并发呼吸衰竭、胸腔积液、严重贫血、肾功能受损等并发症。

除上述情况外，患者还有其他合并症:偏执型精神分裂症;医疗缓解状况;缺血性心脏病;2度动脉高血压，风险3;慢性心脏病，功能1类;慢性肾病;葡萄糖耐量受损;1级肥胖(BMI=33.9kg/m2);胃系膜区术后可还原性腹疝以及肠内通道的短暂紊乱。

根据两个多学科病例讨论的结果，由于高麻醉和手术风险，以及患者一般情况不稳定和存在严重的合并症(肥胖，冠状动脉疾病和慢性心力衰竭)，决定不进行手术。髋部骨折采用旋转靴保守治疗;随后，右下肢应用固定石膏绷带。

考虑到最初的实验室检查(嗜中性粒细胞增多，中性粒细胞核左移)，予患者经验性地服用头孢唑林1 g，静脉滴注，每日三次。随后，在第5天，由于患者病情恶化，败血症发展，头孢菌素治疗无效，需要将抗生素治疗改为美罗培南。美罗培南是一种碳青霉烯，对多种革兰氏阳性和革兰氏阴性病原体具有广泛的活性。它对液体和组织的良好渗透性使美罗培南成为治疗严重感染的好选择。

口服1g美罗培南丸剂后，患者给予连续24小时输注治疗的美罗培南，3克/天。计量依据当时患者的肾功确定。由于在任何标本中培养均未显示微生物的生长，因此无法确定MICs，以临床数据和实验室结果(肺部图片)为指导。连续输注美罗培南500 mg，稀释为50 mL(10 mg/mL) NaCl 0.9%溶液，12.5mL/h静脉输液。美罗培南治疗一周后，加强抗菌治疗-左氧氟沙星500 mg，每日2次静脉滴注。考虑到持续的白细胞增多，表现为白细胞尿症(怀疑下尿路感染)，氟喹诺酮类药物作为抗生素治疗的加强。同时给予氟康唑100mg/d肠内治疗。
 

经患者知情同意及女儿同意后，在给予美罗培南1 g丸后，采用灌注器持续滴注美罗培南3 g/d的治疗策略。开始输注美罗培南24小时后，患者呼吸功能逐渐改善。然而，尽管呼吸功能明显改善，但CRP和白细胞指标相对稳定，没有动态下降；病人的呼吸功能，血流动力学和肾功能改善后，决定将患者转至相关专科。患者转科后，病情稳定，无需吸氧支持，5天后出院，在门诊进行康复治疗。

结论

本临床病例反映了持续输注美罗培南在老年重症髋关节损伤和败血症患者中的应用。我们观察到患者的临床改善，但感染和炎症的实验室数据没有太大变化(白细胞增多,CRP)。这种情况下CRP水平，白细胞的增多和持续增加，可能与现有髋关节损伤、年龄和其他疾病(肥胖、高血糖和高血压)背景下免疫反应性降低有关。通过P/F指数和SpO2的增加以及氧依赖性的降低，以及呼吸困难的消退和肺部x光片的改善，可以得出结论：使用美罗培南24小时输注可以改善患者的临床表现。因此，有必要对碳青霉烯类药物在老年患者中的持续应用进行进一步的临床研究。

医博士编译自：Kadralinova A, Bekniyazova AZ, Konkayeva ME, et al. Case report: Successful experience using continuous infusion of meropenem in a geriatric patient with hip fracture complicated by sepsis. Frontiers of Medicine (Lausanne). 2023; 10:1148555. doi:10.3389/fmed.2023.1148555.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37181364/