肺结核（TB）是由抗酸结核分枝杆菌引起的系统性疾病。结核分枝杆菌通过吸入侵入人体，肺部是最常见的活动性结核病发生部位。当原发性感染没有治愈或发展为潜伏性感染时，结核杆菌可以通过血液或淋巴循环传播到身体的其他器官或组织，从而导致肺外表现。肺外结核的发生率约占所有结核病例的20-25%。

附睾结核是一种不常见的结核，但已知其在男性生殖系统中频繁发生。附睾结核可能在没有其他器官累积的情况下发生。先前的一项研究报告显示，大多数发生在阴囊的结核病例没有活动性肺结核感染。另一项研究报告显示，仅有12.3%的结核附睾睾丸炎患者存在其他器官与结核病的相关性。

附睾结核治疗不当或延期可能会使疾病恶化，导致多种并发症，包括皮瘘、脓肿形成、睾丸广泛受累、性功能障碍或不孕，尤其是年轻男性。本文报告了一例罕见的年轻患者，被诊断为双侧附睾结核，导致男性不育。建议在有睾丸症状的患者中考虑附睾结核的可能性，以便及时诊断和治疗。

病例介绍

一名37岁的患者左睾丸疼痛和肿胀8个月余，既往曾因疑似细菌性附睾炎在多家医疗机构接受抗生素治疗，然而症状持续恶化。此外患者间歇性发热数周。患者否认阴囊外伤史或尿道异常分泌物，保持单一性伴侣。没有任何合并症，包括肺结核。患者已婚未育，并担心不孕不育。

体格检查显示，在靠近睾丸的左附睾区域可触摸到一个质韧肿物，直径3.5厘米×2.2厘米。右睾丸和附睾未见明显异常。实验室结果在正常范围内。尿液分析时见脓性尿，但尿液培养未见微生物。此外，AFB染色和尿液结核杆菌聚合酶链式反应均为阴性。精液分析显示精液中无精子。

阴囊超声显示左侧附睾严重扩张，回声不均匀，左侧附睾附近有不规则形态的液体，提示严重附睾炎伴脓肿形成，睾丸未见异常（图1）。右侧睾丸和附睾正常（图1）。血液中的睾丸肿瘤标志物，如甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素和乳酸脱氢酶，结果在正常范围内。

图1 附睾结核患者的阴囊超声图像。（A，B）左侧附睾严重扩张，回声不均匀（蓝色箭头），不规则形状的液体填充，提示形成脓肿的严重附睾炎

由于持续的睾丸疼痛、间歇性发热和伴有脓肿形成的严重附睾炎，患者接受了阴囊探查手术。结果显示附睾严重肿胀，质硬，有脓肿。此外，与附睾相连的输精管炎症反应严重，最终进行了附睾切除术伴输精管部分切除。同时，对两个睾丸进行了睾丸活检，以确定不孕不育的原因。

组织病理学检查显示，苏木精-伊红染色后，附睾组织中出现慢性肉芽肿性炎症，伴有干酪样坏死，伴有上皮样巨噬细胞、Langhans巨细胞和淋巴细胞（图2）。切除附睾组织的聚合酶链式反应检测结核分枝杆菌阳性，证实了附睾结核的诊断。睾丸活检显示，两个睾丸都有正常的精子发生。手术治疗几周后，首次尿液AFB培养分离出结核杆菌。

图2 切除附睾组织的组织病理学表现。（A） 慢性肉芽肿性炎症（黑色箭头）伴有干酪样坏死及Langhans巨细胞（蓝色箭头）（HE，40×）。（B） 肉芽肿（HE，100×）的外围部分可见脓肿形成
 

根据组织病理学结果，患者接受吡嗪酰胺治疗3个月，异烟肼和利福平治疗6个月。手术干预后，症状得到缓解，没有任何其他不适。手术后大约1个月，他出现了右睾丸区域的疼痛，尽管疼痛没有之前的左睾丸疼痛那么严重。阴囊超声检查显示右侧附睾区域出现肿胀和不均匀的脓肿（图3）。此外，我们进行了计算机断层扫描（CT）以调查其他器官的受累情况，结果显示在几个淋巴结中发现了可疑的结核淋巴结病。此外，观察到两个输精管增厚，这意味着结核杆菌受累，右侧附睾区域形成脓肿（图3）。考虑到先前诊断为左侧附睾结核，患者被诊断为双侧附睾结核。

图3 术后约1个月进行了阴囊超声检查和计算机断层扫描。（A） 阴囊超声检查显示右侧附睾区（蓝色箭头）出现肿胀和不均匀的脓肿。（B） 在计算机断层扫描上发现两个输精管增厚意味着结核受累（蓝色箭头）

经过数周的持续药物治疗，右侧睾丸疼痛得到缓解。药物治疗完成后，患者没有任何不适。但在1个月后的精液分析中，无精子症物改善。

小结

附睾结核是一种罕见的疾病，诊断较为困难，除组织病理学检查外，诊断工具的敏感性和特异性较低。医生应考虑睾丸症状持续的患者是否可能出现附睾结核。当确定或临床怀疑附睾结核的诊断时，应立即开始药物治疗，以防止随后的并发症，包括脓肿形成、病变扩散或男性不育。当药物治疗失败或出现严重并发症时，应考虑手术治疗。应怀疑有持续或复发附睾炎病史的年轻患者患有附睾结核，并随后监测其他的睾丸症状和体征，以防止男性不育。

医博士编译自:Kim JY, Kim JY, Cho DY, et al. Bilateral epididymal tuberculosis causing abscess formation and male infertility: a case report and literature review. Translational Andrology and Urology. 2023; 12(6):1033-1040. doi:10.21037/tau-22-728.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37426599/