自发性冠状动脉夹层(SCAD)是一种由壁内出血引起的非医源性、非创伤性冠状动脉壁分离。这是急性冠状动脉综合征(ACS)的一个罕见但重要且潜在致命的原因。SCAD可能起源于动脉粥样硬化或非动脉粥样硬化。在所有ACS病例中，有0.1-4%的病例记录了这种情况，其中大多数是没有显著危险因素或既往病史的年轻女性。男性患者仅占所有SCAD病例的10 %。最常受影响的血管是左前降支(LAD)血管，其次是右冠状动脉(RCA)和左冠状动脉主干(LMCA) 。在这里，概述了一个没有传统危险因素的年轻男性SCAD的罕见表现。

病例介绍

患者男性，36岁，有哮喘史因胸痛到急诊科就诊。疼痛发生前患者进行了两个小时的山地自行车骑行，当天晚上晚些时候，他和妻子散步时加剧。患者经历了突然的、压力样的左侧胸痛，沿手臂向下放射，没有特定的加重或缓解因素。他否认出现任何如出汗、头晕、腹痛、恶心或呕吐等相关症状。患者没有吸烟、饮酒或非法药物使用史。此外，患者生活习惯良好，是一名治安官。

查体时，患者表情痛苦，有意识，对时间、地点和人有定向力。生命体征记录如下:体温98.2华氏度（约为36.8℃），血压160/76mmHg，心率78次/分钟，呼吸频率18次/分钟，BMI 24.4 kg/m²，室内空气下血氧饱和度99%。粘膜湿润，腹部触诊柔软，无触痛。胸部听诊显示正常心音，没有任何可检测到的杂音，双侧肺野检查清晰。

实验室研究结果表明，肌钙蛋白水平显著升高至1761 ng/L(就诊机构的正常值范围为0至76.2 ng/L)，并在3小时(9402 ng/L)和6小时(11790 ng/L)持续升高。脂质谱显示低密度脂蛋白(LDL) (141mg/dL)和总胆固醇水平(226mg/dL)升高 (表1)。其他实验室检查结果，包括全血细胞计数、综合代谢组、前B型钠尿肽(BNP)、促甲状腺激素和游离T4，均显示无明显异常。

表1、患者就诊时的血脂检查显示总胆固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白升高

初始心电图(EKG)显示轻度弥漫性ST段抬高和一度房室传导阻滞，5小时后再次进行的EKG检查仍无变化(图1)。超声心动图显示左心室整体收缩功能和大小正常，射血分数为50-55%，右心室大小和功能正常，左右心房大小正常，所有瓣膜正常。

图1、心电图显示轻度弥漫性ST段抬高(白色箭头)和一度房室传导阻滞(黑色箭头)

随后，患者接受了诊断性导管插入术，显示左侧优势循环。发现患者左前降支动脉出现1型自发性冠状动脉夹层，从近端开始，延伸至整个动脉，心肌梗死溶栓(TIMI)流程3(图2)。所有其他血管被发现完全开放。支架植入被认为风险太大，因为有可能加剧夹层，导致决定对患者进行保守治疗。患者接受了阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀和酒石酸美托洛尔的药物治疗。实现了有效的控制疾病的心率和血压，并建议患者限制体力活动，避免重物提起。出院时，患者病情稳定，症状明显改善。此外，患者被转介到心脏康复计划，并安排了密切的门诊随访。

图2、左前降支(LAD)近端段的1型自发性冠状动脉夹层，涉及整个LAD，TIMI血流3 (A和B)。箭头指向多个射线可透过的管腔。TIMI:心肌梗死的溶栓治疗

讨论

冠状动脉造影是诊断SCAD的金标准。传统上，冠状动脉造影中SCAD的发现是由多个射线可透过的管腔的存在来定义的。其他冠状动脉造影结果已被描述；因此，发展了血管造影分类。1型SCAD具有多个射线可透过的管腔。2型SCAD是最常见的SCAD类型，指的是弥漫性狭窄的存在。3型SCAD经常模拟动脉粥样硬化，出现局灶性或管状狭窄。本案例病人表现出符合1型SCAD的特征。当诊断怀疑持续存在时，其他冠状动脉内成像方式可用于进一步诊断SCAD。这些包括血管内超声、光学相干断层扫描和心脏计算机断层扫描血管造影术。

结论

这项研究鼓励对1型SCAD影响左前降支的年轻患者在肌钙蛋白进展和活动性胸痛的情况下进行药物治疗的选择和成功预后。SCAD是ACS的一个罕见但重要且潜在威胁生命的原因。虽然SCAD传统上被描述为女性人群，但它也可以发生在男性患者中，正如文章中强调的那样。SCAD根据受影响的血管和受影响的血管段的血管造影结果进行分类。SCAD的诊断依赖于病史、实验室检查和影像学，冠状动脉造影是诊断的金标准。根据血流动力学状态和受影响的血管，SCAD的治疗可以是保守的药物治疗，也可以是介入性的PCI或CABG。对于SCAD的早期识别和管理，应保持高度的怀疑指数。

医博士编译自：Agwuegbo CC, Ahmed EN, et al. Unmasking the Silent Intruder: A Case of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Cureus. 2023; 15(7):e41934. doi:10.7759/cureus.41934.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37583746/