隐球菌是一种具有窄基出芽的囊化酵母菌，主要表现在免疫功能低下的个体中，引起侵袭性真菌感染。患有人类免疫缺陷病毒(HIV)/获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、实体器官移植、慢性肾病、失代偿性肝硬化、糖尿病、长期使用类固醇和其他形式的免疫缺陷的患者特别容易受到这种感染。感染的危险因素包括接触鸟粪、树洞、腐烂的乳制品和土壤。尽管如此，在免疫功能正常的患者中出现肺隐球菌的报道也在增加。

病例介绍

患者女性，64岁，既往有高血压、结节性甲状腺肿和三个月前新型冠状病毒(新冠肺炎)呼吸道感染病史，出现胸痛和气短。胸痛被描述为钝痛，无放射，弥漫于前胸壁。感染新冠肺炎病毒后不久出现进行性加重的劳力性呼吸困难和干咳。患者自觉胸痛似乎是由于持续咳嗽引起的，但它继续逐渐恶化。

生命体征如下：体温100.1℉（约37.8℃），血压110/74mmHg，脉搏59次/分，呼吸频率16次/分，室内空气氧饱和度100%。体格检查发现弥漫性前胸痛触痛明显。否认存在咯血、体重减轻、发热、寒战、恶心、呕吐和头痛。

与一年前胸部电脑断层摄影相比，胸部电脑断层血管摄影(CTA)显示右上肺新增肿块，大小为5.1cm×3.2cm。伴随的纵膈和右肺门淋巴结病也可见。心脏检查并不明显，予患者支持性治疗。患者接受了支气管镜检查和灌洗，并获得了培养和细胞学样本。遗憾的是，由于组织样本量不足，无法读取活检结果。

然后，患者接受了CT引导下的活检，仅发现了罕见的非典型细胞坏死和急性炎症变化，但最终恶性肿瘤检查呈阴性。支气管冲洗液的初步分析确定了呼吸道细菌染色和培养的正常菌群。到目前为止，在活检组织的初步真菌染色和培养或细菌革兰氏染色和培养上，14天内没有发现任何生长。地方性真菌病的真菌抗体血清学检查，包括曲霉菌、组织胞浆菌、球孢子菌、和芽生菌，全部为阴性。支气管冲洗液的其他分析包括HSV PCR和抗酸杆菌培养和涂片，前者为阴性，后者在7天后无生长。血液培养显示6天没有生长，并且保持阴性。患者完成了3天的阿奇霉素治疗，哌拉西林-他唑巴坦治疗14天的阿莫西林-克拉维酸盐疗程后出院回家。

15天后患者再次出现类似的主诉，并伴有轻度咯血。不确定咯血是病理性的还是由于最近的活检。实验室检查包括全血细胞计数、全代谢组、血清肌钙蛋白、心电图、QuantiFERON gold、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、C-反应蛋白，再次无明显有价值数据。然而，重复的胸部计算机地形血管造影显示右上肺肿块增大，现在测量为5.4 cm×4.0 cm，并伴有新的新月体空洞(图一A，D)。还可以看到一种新的肺静脉血栓，包括部分延伸至左心房的右肺静脉前支，最初认为这是由于近期新冠肺炎感染背景下的高凝状态，但随后认为空腔病变在血栓形成中发挥了更大的作用，由于靠近肺静脉，导致血管的外部压缩(图一A)。开始静脉注射肝素点滴，入院接受再次支气管镜检查进一步评估。

患者的IgG水平和CD4细胞计数在正常范围内。当安排患者进行重复的CT引导下的肿块活检时，来自实验室部门的信件表示，先前住院期间支气管冲洗和支气管灌洗的真菌培养的最终结果,尽管在最初的涂片上没有观察到真菌，并且在第14天首次观察到“酵母”,新生隐球菌 (图一B，C)。仅在收集后17天在支气管冲洗液的真菌培养物中明确鉴定。最初住院期间从支气管肺泡灌洗(BAL)中获得的培养物现在也被明确鉴定为新生隐球菌。就像支气管冲洗液一样，在收集后14天观察到“酵母”,但是新生隐球菌在第17天才被发现。活检计划被取消，并接受了静脉注射标准剂量为3 mg/kg的两性霉素B和口服25 mg/kg的氟胞嘧啶的经验性治疗，共4天。在第二次住院3天后，血清隐球菌抗原检测阴性。由于血清隐球菌抗原呈阴性，且临床病情稳定，出院回家，口服氟康唑400 mg，持续6个月，预计在1个月内重复成像以评估反应。

图1、图A显示了患者第二次住院期间进行的CTA胸部，显示了一个大的新月体肿块，轴位视图。图B显示细胞学球状，被包裹的酵母，在这种情况下没有出芽，典型的新生隐球菌；图C真菌培养产生白色粘液菌落，典型的新生隐球菌；在患者第二次住院期间，使用CTA胸部显示了一个大的新月体肿块，正视图

不幸的是，在外部机构随访时，发现该患者患有转移性非小细胞肺癌，具有巨细胞和梭形特征，并迅速恶化。接受了姑息性放疗，并开始用卡铂和足叶乙甙进行化疗，随后继续治疗新生隐球菌总共92天。住进了临终关怀医院，并在初次就诊后4个月死亡。

讨论

肺隐球菌病是一种罕见的肺部感染，发生在免疫功能正常的个体，可表现为非特异性症状，由于与其他肺部诊断重叠，经常被误诊或漏诊。这可能会导致诊断和治疗的延迟，会因免疫活性个体在过渡到口服氟康唑之前，静脉注射两性霉素B和氟胞嘧啶的适当诱导治疗时间不明确而产生混淆。不幸的是，数据显示，在非HIV、非移植个体中，隐球菌感染相关的死亡率较高，因此早期识别和治疗至关重要。对怀疑患有肺隐球菌病的患者进行更迅速、更广泛的实验室检查，包括血清学和抗原检测隐球菌以及地方性真菌病和侵袭性霉菌的半乳甘露聚糖抗原，以便于该疾病和其他真菌感染的早期识别、诊断和治疗。

本病例突出了肺隐球菌病的严重表现，巨大的空洞性肿块压迫肺静脉，导致肺静脉血栓形成。通过这个病例，希望提高免疫功能正常的患者对肺隐球菌病的认识，以便更多的临床医生在鉴别诊断中认真考虑这种诊断，从而提高对这种疾病的及时识别和适当治疗。

医博士编译自：Kim J, Graebel K, Kumar A, et al. Cryptococcus neoformans presenting as a large pulmonary cavitary lesion in an immunocompetent female. IDCases. 2023; 34:e01921. doi:10.1016/j.idcr.2023.e01921.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37965384/