甲状旁腺激素（PTH）由甲状旁腺分泌，在钙和骨骼代谢中起着至关重要的作用。PTH的分泌主要受血清钙水平的调节。钙代谢是一个复杂的过程，涉及多种因素，相互作用紧密。PTH作为增强破骨细胞活性的刺激物，导致钙和磷的吸收。甲状旁腺激素还能激活肾脏中的维生素D。维生素D能增强胃肠道和肾脏对钙和磷的吸收，抑制甲状旁腺激素的分泌。成纤维细胞生长因子23（FGF-23）是一种由骨细胞分泌的激素，可抑制肾脏中维生素D的活化。

甲状旁腺功能亢进症可在所有年龄段发病，其特征有三种形式。原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素，其特征是高钙血症和血清磷水平下降。继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）最常见于慢性肾脏疾病（CKD），其特征是高磷血症和钙离子水平下降。三发性甲状旁腺功能亢进症是长期SHPT后甲状旁腺自主过度分泌甲状旁腺激素。

SHPT是由肾小球滤过率（GFR）下降到50 ml/min/1.73 m²以下后的磷酸盐滞留引起的。第一个反应是FGF-23的分泌增加。随后，骨化三醇水平下降导致低钙血症，并引发PTH分泌增加。SHPT的严重程度随着肾功能的下降而增加。SHPT与骨转换紊乱和骨外钙化有关。骨骼重塑和矿化受损会导致继发性骨骼畸形。胸壁畸形和脊柱后侧凸是SHPT相关畸形的常见情况。然而，SHPT不仅限于骨骼表现，还影响终末期肾病（ESKD）患者的心血管死亡率。SHPT会引起各种骨骼外症状，如尿毒症瘙痒。

长期SHPT会导致纤维性骨炎（OFC），是由于慢性肾衰继发性甲状旁腺功能亢进，引起的高转运型骨病。甲状旁腺功能亢进导致皮质骨吸收、微骨折发展和骨组织出血。多核巨噬细胞迁移到该区域，导致肉芽组织向内生长。棕色瘤（BT）是一种罕见且严重的OFC。组织学上，BT表现为纤维组织和巨细胞的局部骨积聚。褐色是由于含铁血黄素沉积引起的。BT表现为局灶性骨病变，破骨细胞活性增加，小梁纤维化。

BT通常表现为骨骼中明确的病变，最常见于肋骨、锁骨、骨盆和下颌骨。尽管BT是良性骨病变，但在影像学上偶尔会表现为侵袭性恶性骨肿瘤。BT出现在眼眶骨的情况非常罕见，我们报告了一名长期透析的患者，患有难治性甲状旁腺功能亢进症，伴有体力障碍。

病例介绍

一名37岁的男子在过去的15年里每周接受三次血液透析（HD）治疗。在HD之前，他还接受了五年的腹膜透析。肾脏疾病的主要病因尚不清楚。患者因一个月渐进性右眼单侧前突和眼睑下垂就诊。

病人右眼单侧突眼，直接和间接瞳孔光反射正常。右眼可见有限的向上和向外凝视。右眼可见视神经乳头水肿和视盘肿胀，未发现异常神经反射。在他的身体其他部位没有发现任何肿块或淋巴结病。此外，左前臂可见动静脉瘘。患者未报告任何伴随症状，如晕厥、癫痫发作或大小便失禁。

磁共振成像（MRI）眼眶和颅骨检查发现在右眼眶后外侧一个眶外肿块。肿块压迫额骨眶部、右侧视神经和上直肌。病变尺寸为36*27*24mm，MRI表现出弥散均匀对比增强。肿瘤病变在T1加权图像上表现为轻微高信号，在T2加权图像上显示为低信号。MRI如图1所示。CT扫描显示，右侧眼眶后外侧有一个膨胀性肿块，伴有外周线性钙化，起源于蝶骨翼（图2）。肿块病变导致相邻骨结构侵蚀，被归类为BT。
 

图1 大脑MRI图像。黄色箭头指向右眶后上外侧位置的眶外肿块病变

图2 颅骨CT图像。箭头显示肿瘤病变伴周围线性钙化

实验室结果如下：葡萄糖：92 mg/dL，血尿素氮：56 mg/dL、肌酸酐：7.8 mg/dL；钠：137 mEq/L，钾：4.5 mEq/L；钙：9.7 mg/dL，血清25-OH维生素D:12 ng/mL，白细胞：9200/µL，血红蛋白：8.2 g/dL，血小板：390 × 10³/µL。患者接受了回肠手术、甲状旁腺切除术（具体不详）和腿部骨折手术病史（图3）。此外，患者多年来一直有肌肉无力和骨痛的症状。

图3 腿部的X射线照相术。黄色箭头显示胫骨动脉中的血管钙化，红色箭头显示胫骨上OFC

通过开颅手术切除了病变。手术过程中观察到肿块附近的硬脑膜完好。术后没有出现重大并发症。组织病理学检查标本支持BT的诊断，纤维骨病变包含巨细胞并伴有骨吸收。光学显微镜显示血管增加、成纤维细胞增殖、含有渗出红细胞的基质和破骨细胞型巨细胞（图4）。

图4 该图像显示了在光学显微镜下对肿瘤进行的病理检查

对患者进行甲状旁腺功能亢进评估，并用Tc-99间甲氧基异丁基异腈（MIBI）进行甲状旁腺闪烁扫描，发现三个不同的病灶与腺瘤一致。Tc-99 m MIBI的累积量大小在左甲状腺下方为25 × 14 mm，右甲状腺叶下方18 × 12mm，前纵隔区域12mm。颈部CT扫描对比进一步证实了这些发现。闪烁扫描图像如图5所示。

图5 甲状旁腺闪烁扫描在不同时间的图像。箭头指向腺瘤的位置

病情回顾

由于难治性甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术，患者拒绝了手术。之后我们回顾性地调查了透析不足，并联系了透析科室。在过去的一年里，Kt/V大多低于1.2，而且他没有持续服用处方药。通过必要的调整提高了透析效率，在接下来的三个月里，平均Kt/V增加到1.7。患者在手术前接受肠外骨化三醇和司维拉姆治疗。患者先前因胃肠道副作用而拒绝口服西那卡塞，因此开始使用肠外西那卡塞。每周服用三次，每次最多7.5毫克。碳酸镧（每天3*1000 mg）、碳酸钙（每天3*2000 mg）和饮食磷限制治疗后磷含量降至目标范围(< 5.5 mg/dL）。在磷控制后，使用帕里骨化醇，每周三次，每次静脉注射10微克。随访显示PTH水平最低为1428 pg/mL。在最后一次实验室评估中，血清钙水平为10.4 mg/dL，甲状旁腺激素水平为2897 pg/mL，ALP为1204 IU/L。

医博士编译自: Uysal C, Yilmaz T, Ozkan H, Canoz O, Tokgoz B. The refractory secondary hyperparathyroidism presenting with retro-orbital brown tumor: a case report. BMC Nephrology. 2024;25(1):15. doi:10.1186/s12882-024-03455-8

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38182973/