经导管主动脉瓣植入术(TAVI)在治疗严重主动脉瓣狭窄中的应用发展迅速。TAVI为许多不适于手术的病人提供了比单纯药物治疗更好的结果。随着越来越多的成功和技术经验的增加，TAVI也越来越倾向于在低风险患者中植入。尽管总体成功率较高，但TAVI仍可能导致严重的并发症。

病例介绍

患者女性，78岁，既往健康。有用力时呼吸困难加重的病史。检查显示，经胸超声心动图显示严重主动脉瓣狭窄，平均梯度为46 mmHg，主动脉瓣指数面积为0.3 cm2/m2。运动耐量试验呈阳性，冠状动脉造影显示无明显冠状动脉疾病。患者可以选择开放手术主动脉瓣置换术，但由于预期恢复时间较短，患者拒绝接受TAVI手术。

使用经股动脉技术插入测量为23 mm的Acurate neo2瓣膜(美国马萨诸塞州波士顿科学公司)。血管造影显示瓣膜位置良好，仅有轻微的主动脉瓣反流(AR)和良好的血流动力学，符合常规操作标准。病人转至苏醒室后两至三小时出现低血压。经胸超声显示心脏压塞和心包积液。在插入心包引流管后，在几个小时内排出了约1500 mL的血液；因此，寻求外科指导。CT扫描显示左心室侧壁造影剂泄漏和出血，但没有主动脉损伤的迹象。患者被转移到手术室进行探查，经食道超声显示有明显的AR。在多学科小组讨论后，插入插入剑突下心包引流管，稳定并唤醒了患者。第二天进行了进一步的多学科讨论，另一次经胸超声证实了严重的经瓣AR。

患者接受了紧急胸骨正中切开术、TAVI移植术和使用21mm Carpentier-Edwards perimont Magna Ease主动脉瓣的开放式主动脉瓣置换术(加利福尼亚州欧文市Edwards Lifesciences)。左心室外壁有少量淤血覆盖，但未见活动性出血;因此，止血不受干扰。手术顺利进行，但不幸的是，患者在醒来时出现了严重的左侧无力。脑部核磁共振扫描显示双侧分水岭区梗死。病人恢复缓慢，被转到中风康复中心。

讨论

该研究中的患者发生了几起事件；CT扫描显示TAVI术后心包积液和左心室侧壁造影剂渗漏。泄漏可能是左心室导线尖端穿孔，经保守治疗痊愈，截至探查，未发现左心室出血。经食道的回声显示明显的AR，这需要外科手术。在成功更换瓣膜后，患者在醒来时出现左侧虚弱，并在核磁共振扫描后不幸被诊断为中风。

AR是TAVI的一个重要并发症，它可以极大地影响患者的康复并长期影响死亡率。TAVI后中度或重度AR与死亡风险增加相关。因此，密切关注这些风险并彻底评估患者是至关重要的，尤其是那些低手术风险的患者。

渗漏的形式可以是全主动脉瓣或瓣膜周围回流。AR通常归因于假体的失败或瓣膜膨胀不足，通常是在将大瓣膜植入小环后。瓣膜周围返流是由小假体植入大瓣膜环和过高或过低的瓣膜植入引起的。

瓣膜的选择也会影响TAVI后渗漏的发展。最常用的瓣膜组是自膨胀瓣膜(SEV)和球囊膨胀瓣膜(BEV)。Kooistra等人比较了球囊可膨胀的Sapien 3 Ultra和自膨胀的CoreValve，结果显示BEV组的AR低于SEV组，其返流率为1.1%(0-8.0)比8.7% (3.0-14.8)。很少有数据可以比较这两个种类的最新一代产品。Pellegrini等人比较了最新一代(SEV) accurate neo2与(BEV) Sapien 3 Ultra;两者的总体效果都很好。然而，Sapien 3 Ultra明显降低了瓣旁反流。

结论

AR是TAVI术后的一个严重并发症，可严重影响死亡率；因此，需要对患者进行仔细的评估，考虑所用瓣膜的类型也很重要。

本研究中的患者左心室流出道较小，TAVI瓣膜在高位的次优扩张可能导致随后的AR，这突出了BEV瓣膜相对于精确neo2瓣膜的重要性。

该病例强调了多学科心脏团队评估的重要性，特别是在临床平衡或低手术风险的情况下，金标准手术仍然是开放主动脉瓣置换术。

医博士编译自：Amien B, Appleby C, et al. Acute Aortic Regurgitation After Transcatheter Aortic Valve Implantation Procedure. Cureus. 2023; 15(12):e50345. doi:10.7759/cureus.50345.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38149064/