来源：医博士 | 2024-03-27
免疫治疗已成为治疗癌症的重要工具，并代表着个体化癌症治疗的进展。免疫疗法的作用是识别异常组织和增强免疫能力。Pembrolizumab是一种针对PD-1受体设计的单克隆抗体，可促进T细胞增殖并增强固有免疫介导的抗癌活性，其最初于2014年被FDA批准用于转移性黑色素瘤及非小细胞肺癌，此后被广泛用于治疗不同癌症，尤其是对一线疗法有耐药性的癌症。
过度的免疫激活一直是免疫疗法常见且严重的副作用。临床试验报告的最常见不良反应是肺炎、结肠炎、甲状腺异常、肝肾问题。在临床试验中，只有0.1%的患者报告了1型糖尿病，这是该治疗罕见但显著的副作用。
本文报告一例年轻女性在接受pembrolizumab治疗癌症后出现高血糖。
病例介绍
患者一年前诊断为甲状腺功能减退症和Ki 67%-90%的三阴性乳腺癌，接收了卡铂和紫杉醇以及3个周期的Pembrolizumab化疗。在第4个周期发现高血糖，并伴恶心、呕吐、头晕。患者否认发烧、呼吸急促、胸痛、腹痛、意识丧失、体重减轻、旅行史、便秘或腹泻。在被诊断为癌症之前，患者每天2-3支香烟，偶尔饮酒和吸食大麻。其母亲和姐妹患乳腺癌。
血液检查显示血红蛋白水平为12.8g/dL，白细胞计数为4.7K/CMM，血液学指标为37.2%，血小板计数为332K/CMM。钠水平为133 mEq/L，碳酸氢盐水平＜10 mEq/L（阴离子间隙＞19 mEq/L），血糖水平为343 mg/dL。肝肾功能正常。β-羟基丁酸水平>46.8 mg/dL。尿液分析葡萄糖和酮体阳性。淀粉酶和脂肪酶水平在正常范围内。动脉血气分析显示pH为7.13，pCO2为23 mmHg，pO2为65 mmHg，碳酸氢盐水平为8 mmol/L。HbA1c水平为6.8。IA-2抗体、胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体均为阴性。发现C肽水平低至0.24。皮质醇和促甲状腺激素水平在正常范围内。
患者被诊断为糖尿病酮症酸中毒，进行了胰岛素治疗。患者出院后接受内分泌科医生的密切随访，停止使用Pembrolizumab，继续化疗。
讨论及小结
与患有典型T1DM的个体相比，免疫检查点抑制剂诱导糖尿病的易感因素尚未明确。与普通人群相比，具有DR3-DQ2和DR4-DQ8等特定基因型的个体患经典T1DM的风险更高。有研究表明，与其他基因型相比，高危基因型的个体在服用免疫检查点抑制剂时患糖尿病的几率更大。一些患者有自身免疫性疾病史，也更容易患上其他自身免疫性疾病。确诊并控制良好的2型糖尿病患者也有糖尿病恶化的高风险，并伴有糖尿病酮症酸中毒。
尽管这是免疫疗法的罕见副作用之一，但随着新免疫疗法药物的开发，尤其是在对高危因素患者进行治疗时，应注意避免。在开始治疗确诊和未确诊的糖尿病患者之前，对糖化血红蛋白进行初步检查有助于风险分层。接受这些药物治疗的患者应定期、及时地进行血糖检查，并对高血糖的体征和症状进行科普，这可以延缓糖尿病早期发展或恶化。
另一个重要发现是，在糖尿病酮症酸中毒的初步治疗后，通过引入所需的长短效胰岛素方案，可以继续进行免疫治疗，这并不是最好的选择，但停止晚期恶性肿瘤的免疫疗法是不可取的。大多数患者的预后并没有明显改变。
医博士编译自: Bhanderi H, Khalid F & Bodla ZH. Autoimmune diabetes from pembrolizumab: A case report and review of literature. World Journal of Clinical Oncology. 2023; 14(11):535-543. doi:10.5306/wjco.v14.i11.535.
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