鼻出血是耳鼻喉科常见的急诊，自愈率高。约60%的人会出现鼻出血，约6%的人会就医。在需要医疗干预的人群中，约10%出现严重的、可能危及生命的情况，特别是复发性顽固性鼻出血由于其出血部位隐蔽和出血量大，难以检测和控制。

鼻出血的病因包括鼻腔疾病、局部解剖异常和某些全身性疾病，既可以由全身因素引起，也可以由局部因素触发。局部原因包括鼻外伤、鼻中隔偏曲、鼻和鼻咽肿瘤、鼻腔异物、鼻炎、鼻窦炎等，而全身原因包括心血管疾病、急性发热性传染病、营养障碍、维生素缺乏、中毒和血液病。

鼻部血供应主要来源于筛前动脉和筛后动脉以及上颌动脉的蝶腭动脉分支。鼻出血可发生在任何年龄，在10岁以下和70-79岁的人群中观察到发病率最高。然而，由水蛭等鼻内异物引起的鼻出血很少报道。

水蛭分为陆生型、水生型和寄生型，前2种更常见。通常栖息在淡水中，在中国各地的稻田和河流中很普遍。水蛭以人类、牲畜和青蛙的血液为食，附着在皮肤上进食，分泌水蛭素以防止血液凝固，导致局部麻醉、血管扩张、持续出血和水肿性皮疹伴轻微疼痛。水蛭还可以进入鼻腔、口腔、肛门、阴道和尿道等身体孔口，导致这些部位发痒或出血，并可以持续数年而不脱落。水蛭引起的鼻出血缺乏特异性，临床上容易被误诊或忽视。本文报道了由活水蛭引起的鼻腔复发性鼻出血的诊断和治疗，旨在指导临床医生考虑水蛭诱发的鼻出血，特别是户外活动的患者，提供及时有效的治疗。

病例介绍

一名54岁的男性，3周前在试图疏通家中的水管时，无意中将水蛭吸入嘴里，虽然立即吐了出来，但之后反复鼻出血达3周，出血强度各不相同，于外院寻求治疗，因鼻粘膜侵蚀出血接受了治疗，但病情没有好转，随后转院。患者否认有任何高血压、糖尿病、心血管、肺部、血液学、内分泌疾病或任何传染病病史，也没有外伤、手术、输血或过敏史。疫苗接种史尚不清楚。

患者体温为36.3°C，脉搏125次/分，呼吸频率18次/分，血压为143/90 mmHg。总体情况尚可，没有明显的贫血迹象。全身浅表淋巴结无肿大。头骨和面部视诊正常，眼球正常。甲状腺无肿大。胸壁正常，双肺呼吸音粗，无干、湿啰音。心脏边界无扩大，心率125次/分，节律正常。在任何瓣膜区域均未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛或反跳痛。肝脏未触及，肠鸣音正常。

2023年11月30日，全血细胞计数显示白细胞计数为5.72 × 10⁹/L，中性粒细胞74.3%，淋巴细胞8.1%，红细胞5.71 × 10¹²/L，血红蛋白162 g/L和血小板328 × 10⁹/L。凝血和纤溶系统测试显示凝血酶原时间为11.9秒，凝血酶原活性为126%，国际标准化比率为1.02，凝血酶原时间比率为0.93，试剂敏感性指数为1.29，纤维蛋白原为4.57 g/L，凝血时间18.6秒，活化部分凝血活酶时间43.1秒；纤维蛋白降解产物1.6 mg/L，D-二聚体0.42 mg/L和抗凝血酶III85%。肝肾功能、电解质和心脏酶均在正常范围内。

鼻内镜检查显示鼻中隔利特尔区两侧侵蚀和溃疡，鼻粘膜苍白，下鼻甲充血，左侧嗅觉区可见活体异物（水蛭）（图1）。鼻咽表面光滑，咽鼓管咽口和咽隐窝两侧光滑完整（图1）。

图1 患者鼻咽区域的内窥镜视图

根据病史和水蛭的鼻内镜检查结果以及鼻咽情况，患者被诊断为鼻腔中的活水蛭引起的鼻出血。在前鼻镜的直视下，水蛭被轻轻、准确、迅速地夹住并拔出。用明胶海绵止血，用凡士林纱布填塞鼻腔。2天后取出凡士林纱布。

出院一周后，患者鼻腔出血没有复发。如果实地调查或直接接触水蛭后再次出现鼻出血，建议立即就医，因为活的水蛭会导致鼻出血。

小结

水蛭寄生在鼻腔以血液为食，在进食过程中分泌水蛭素，导致反复鼻出血。长期感染可导致出血性贫血，并经常被误诊为其他鼻出血性疾病。水蛭的运动会引起鼻子内部的特殊瘙痒和不适，导致误诊为过敏性鼻炎。水蛭是畏光的，通常位于鼻腔的较暗区域，如鼻尖、嗅裂和鼻腔后部，这使得它们在常规的前鼻镜检查中很难被发现。患者的复发性鼻出血最初在另一家医院被误诊为鼻粘膜侵蚀引起的出血，治疗后没有改善。

医博士编译自:Yang ZB, Liu Y, Zhang QJ, et al. Case report of recurrent epistaxis caused by a live leech in the nasal cavity. Medicine (Baltimore). 2024; 103(14):e37720. doi:10.1097/MD.0000000000037720

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38579026/