自推出以来，左束支区域起搏（LBBAP）作为一种提供生理起搏的有效方法已获得广泛的临床认可。LBBAP有望防止右心室起搏的有害作用，并成为双心室起搏的替代方案。然而，关于这种新技术的可能并发症的经验仍然有限。在此，报道LBBAP中远场p波超感是引起晕厥前状态的一个原因。

病例介绍

患者男性，68岁，患有晕厥发作和二度房室（AV）Möbitz II型传导阻滞，被转诊至文章发表医院接受进一步治疗。超声心动图显示心脏尺寸正常，左心室射血分数正常，无其他明显异常。

计划植入双腔起搏器。由于预期起搏率较高，因此尝试了传导系统起搏。首先，术者定位心房导联(Solia S53;Biotronik，柏林，德国)在右心室作为后备导联。接下来，心室导联(Solia S60;Biotronik, Berlin, Germany)用专用护套定位于右心室基底隔(Selectra 3D-55-39;Biotronik，柏林，德国)。使用样式驱动技术将导联螺钉送入隔区，同时使用透视法持续监测导联进展，并评估12导联心电图(ECG)上的单极节奏QRS形态学。第一次尝试就达到了传导系统起搏，心电图上V1导联末端R波的出现证实了这一点，其V6-V1峰间间隔为50 ms (V6 R波峰值时间85 ms, V1 R波峰值时间135 ms)(图1A)。节律性QRS形态随QRS轴的改变而不同于内在节律。导联II和III起搏时QRS均为负，提示左后束性起搏(图1B和1C)。没有观察到左束支电位，在阈值测试或减少输出起搏时没有检测到QRS形态学转变。最后，医生将心房导联重新定位到右心耳。

图1、A:围手术期体表心电图上的QRS起搏形态，证实传导系统起搏的V6 R波峰值时间为85毫秒，V1 R波峰值时间为135毫秒，V6-V1峰间间期为50毫秒。B，C:起搏器植入前（B）和植入后（C）的十二导联心电图显示从固有右束支传导阻滞到QRS形态的变化与左后分支起搏一致

植入时，心房捕获阈值为0.5 V, 0.4 ms，阻抗为507欧姆，p波振幅为2.0 mV。心室捕获阈值为0.4 V, 0.4 ms，阻抗507欧姆，r波振幅为4.5 mV。起搏器编程为DDD模式，低频率为50次/分钟，高频率为130次/分钟。心房和心室单极输出在0.4 ms时分别为1.4 V和0.9 V(打开Capture Control)。在双极感应配置下保持默认灵敏度设置，并打开自动灵敏度控制算法(根据最后一次感应事件自动调整灵敏度，逐步降低到该事件峰值幅度的25%的最小值或心室最小感应阈值为2.0 mV)。

手术后7个月，患者反馈了多次头晕发作和1次近乎昏厥的发作。装置检测显示起搏器功能正常且导联测量值稳定，起搏器诊断中未记录任何事件。在胸部x线摄影中，两条导线的位置没有变化（图2A）。刺激动作没有显示肌电位过度敏感。进行了24小时动态心电图监测，结果显示，由于完全房室传导阻滞而无明显心室起搏尖峰，心室频繁发生3-4秒钟的心搏停止，表明心室感觉过度（图2B）。

图2、A、胸片显示稳定的导联位置。B:动态心电图显示完全房室传导阻滞伴间歇性心室起搏缺失，提示心室过度敏感。C:单极感知试验期间的心内电描记图显示由于心房活动的远场感知导致的心室过度感知发作。可以看到幅度为1.0–1.3mV的心室感知事件（Vs），这与心电图上P波出现时的心房感知事件（As）一致，表明远场P波过度感知。随后是另一个心室感知事件，它代表真实的心室活动，由同时发生的体表心电图QRS和心内电描记图变化证明。这被解释为不应期感知事件（Vrs），因为它遵循P波过度感知导致的错误Vs

随后，执行了新的装置检测。仔细分析心内心电图证实，在双极和单极感应期间，心室通道上间歇性远场p波过感(图2C)。测量心室通道上感测到的P波振幅为1.7 mV，接近自动灵敏度控制算法的最小值2.0 mV。双极感知期间真实心室信号的幅度为7.0 mV（最小6.1 mV，最大7.4 mV）。将心室灵敏度设置为固定水平的4.5 mV解决了这个问题，同时保持2.0 mV的最小安全裕度以防止检测不足。

回顾了经胸超声心动图上心室导联的位置。由于混响造成的伪影，很难观察到其准确位置，但心室导线的导线尖端似乎向房室交界区水平上方偏转，这可能表明无意中进行了非选择性希氏束起搏，而不是LBBAP。然而，（非选择性）希氏束起搏不会显著改变QRS轴。随后的计算机断层扫描显示，在三尖瓣间隔叶插入点下方12 mm和室间隔后三分之一处有一个导线尖端位置存在，与LBBAP和临床对心电图左后分支起搏的怀疑一致（图3A和3B）。

图3、心脏CT的左前斜颅（向）视图（A）和短轴视图（B）)显示铅尖位置(箭头)位于距三尖瓣间隔小叶插入点(星号)下方12mm处和室间隔后三分之一处

讨论

在本病例中，由于导线插入点靠近右心室心尖，远场P波过度感知可能被阻止。事实上，心脏CT显示，导线尖端和三尖瓣在隔膜上的插入点之间的距离仅为12 mm。LBBAP的最佳技术仍然未知，选择导线插入部位的多种方法已有描述。然而，一般来说，建议在20 °- 30°右前斜位视图中，导线头插入点和三尖瓣顶部之间的距离至少为15-20mm。较小的距离似乎与更多的三尖瓣反流有关，此外希氏束可能会受到意外刺激。使用右前斜位视图也有助于检测导联的非预期心房定向，其中导联尖端可能指向10至12点钟的位置，而不是指向12至2点钟的位置。在本病例中，植入期间相对较低的4.5mV R波感知振幅可能提示非选择性希氏束起搏而非LBBAP。在LBBAP中，通常观察到较大的R波，因为导线深埋在肌间隔中。然而，如前所述，非选择性希氏束起搏不适合起搏心电图，因为这不会大幅改变QRS轴。起搏心电图形态和心电图上的导联位置与左后分支起搏（LBBAP的一种）更加一致。虽然在本病例中，远场P波过度感知被视为无起搏尖峰的一个原因，但导体断裂导致的导线功能障碍应被视为一种替代诊断。特别是在探针驱动的LBBAP中，已经描述了延迟的导体断裂。当环形电极未穿入隔膜时，尖端和环形电极之间的角度可能会使导线易受隔膜收缩的慢性机械应力的损坏。

结论

本文报告了一例LBBAP患者的症状性远场P波感觉过度。幸运的是，在本病例的患者身上，这仅引起头晕发作，但在起搏依赖患者中，可能发生晕厥或甚至致命的心搏停止。植入过程中应识别远场P波过度感知，并在LBBAP后症状再次出现时予以考虑。

医博士编译自：Van Puyvelde T, Rosseel T, Pluijmert N, et al. A case report of far-field P-wave oversensing in left bundle branch area pacing. HeartRhythm Case Rep. 2023; 10(1):76-80. doi:10.1016/j.hrcr.2023.10.027.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38264105/