三尖瓣经导管边缘对边缘修复(T-TEER)是患有严重功能性三尖瓣反流(TR)不可手术患者的一种新兴的治疗选择。自2016年首次使用超说明书二尖瓣装置进行手术，以及2020年首个三尖瓣(TV)专用装置获得ce认证以来，T-TEER在减少TR方面显示出安全性和有效性，同时提高了生活质量(QoL)。然而，与任何新手术一样，许多问题仍未得到解答，无论是关于患者选择还是手术方面。

在尚未解决的难题中，本病例报告解决了两个重要的T-TEER问题首先，起搏器导联(PL)对TR的影响以及处理它们的不同策略是目前广泛讨论的主题，特别是是否应该首先提取PL，或者TEER是否是此类病例的最佳方法然而，相反的问题似乎同样重要，即考虑到电视面积的缩小，T-TEER后是否有可能植入PL，如果有可能，应该如何进行。其次，与任何瓣膜手术一样，感染性心内膜炎(IE)的风险不容忽视。已知二尖瓣M-TEER后的IE很少见，一般来说，右侧IE只占所有IE案例的5-10 %,但是缺乏T-TEER的数据和病例报告。

病例介绍

患者男性，80岁。由心脏小组评估，已知大面积功能性TR (IV°/V°)，根据纽约心脏协会(NYHA)功能III级呼吸短促，多次住院治疗右侧急性心力衰竭，对最佳药物治疗反应不佳，以及禁忌性手术风险(EUROSCORE II 14.5%， STS-Score 8.3%)。患者在6个月和12个月前接受了两次M-TEER，最终成功治疗了二尖瓣反流，但对巨大的TR几乎没有影响(图1)。其他病史还包括永久性心房颤动、3B期慢性肾病、动脉高血压和外周动脉疾病。

图1、经食管双平面正交图像显示经导管修复前大量功能性三尖瓣反流(白色箭头)。RA，右心房;LA，左心房;AV，主动脉瓣;PA:肺动脉;RV，右心室

入院时，体格检查显示，在使用了大剂量利尿剂后，仍有明显的外周水肿、颈静脉扩张和不规则的心跳。该患者的生活质量较低(堪萨斯城心肌病问卷，KCCQ-12评分，57.2分)，6分钟步行距离受损(6MWD)为250米，NTproBNP较高，为2354pg/mL。超声心动图证实大面积TR(图1)，测量双平面静脉收缩面积19 mm，近端等速表面积(PISA) 11mm，有效反流孔面积(EROA) 108 mm²，反流容积97 mL。此外，存在右心心脏重塑的迹象，右心房(RA)增大101.5 mL/m²，右心室(RV)基底直径增加(50mm)和TV环形扩张(47mm)。此外，右心室功能受损[三尖瓣环面收缩偏移(TAPSE) 10 mm，分数面积变化(FAC) 30%]，右心室收缩压升高(32 mmHg)。

T-TEER修复既解决了10毫米的间隙，也解决了由前间隔接合产生的主要射流，这是2xt TriClips™(雅培医疗)的植入部位。通过TV的双尖化形成了两个孔口(图2)， TR从大量(IV°/V°)降低到轻度到中度(I-II°/V°)，而跨瓣梯度仅上升到1.5mmHg(图3)。手术过程和住院都很顺利，术后第三天患者出院。

图2、手术结束时夹子的位置。左图:三尖瓣的3D视图，两个装置的中心位置(蓝色箭头)和“双尖化”后剩余的阀孔(白色箭头)。右图:部署两个三尖瓣装置后的透视视图(蓝色箭头)，也显示先前植入的二尖瓣夹(红色箭头)。TEE，经食管超声心动图;AV，主动脉瓣

图3、改良的食管正中双翼面显示最终手术结果，植入两个夹子(蓝色箭头)后，大量三尖瓣反流减少到轻度至中度(白色箭头)。RA，右心房;RV，右心室

30d随访显示患者状态持续良好，症状缓解，生活质量(NYHA III至II, KCCQ-Score 57.2 ~ 77.5分)和心功能容量(6MWD从250-350m)增加，右心室收缩功能(TAPSE 10-18 mm, FAC 30-45%)和肾小球滤过率(50.4-67.5 mL/min/1.73 m²)改善，RA指标容积(101.5-84.7 mL/m²)下降。不幸的是，5个月后，因复发性晕厥再次入院，由于长期房颤，发现心动过缓低于每分钟40次。没有抗心律失常药物，也没有任何其他合理的解释来解释他心律缓慢的原因。

单室起搏器的适应症明显，但由于之前植入的TriClips™，既不会使其移位，也不会增加经瓣梯度，因此引起了临床关注。因此，在经食管超声心动图(TOE)引导下进行PL插入，并选择前后小叶之间的外侧路径(图4)。幸运的是，铅没有干扰夹子或残余的TR，而后者又保持不变。经瓣梯度未见进一步升高，记录有规律的铅值。当时是2021年6月，这是系统报道的第一例使用TriClip™进行T-TEER后PL植入。

图4、经胃双平面视图(A)、三维三尖瓣视图(B)和透视(C)的多模态成像显示起搏器导联的外侧联合路线(绿色箭头)，距离两个三尖瓣夹(蓝色箭头)相当远。还要注意两个二尖瓣夹(红色箭头)。TV，三尖瓣;AV，主动脉瓣

在接下来的两年里，患者一直没有什么症状，直到2023年9月，以发烧、咳嗽和精神错乱再次入院，推测是社区获得性肺炎。头部CT未见明显阳性体征，胸部x线未见明显浸润。住院第3天病情加重，给予哌拉西林-他唑巴坦抗感染治疗(3×4.5g/d)。经食管超声心动图显示，2×M-TEER后长期效果很好，但由于两口均有射流，残留TR (III°/V°)恶化。更重要的是，在心房侧的后方TV小叶上出现了一个可移动的肿块，比中央植入的夹更靠近连接(图5)。这个长度约1.6cm的不规则不均匀结构穿过TV，并与放置在更后方的夹子接触，但与PL没有接触。金黄色葡萄球菌血培养阳性加强了IE的怀疑。

图5、经胃右心室长轴图显示右心房活动肿块(红圈)在舒张期突出至右心室。疑似植物与其中一个夹子(蓝色箭头)接触，但显然没有与起搏器导线(绿色箭头)接触。RA，右心房;RV，右心室

考虑到抗生素谱和肾功能下降，最初的经经验抗菌治疗改为静脉注射氟氯西林(6×2g /天)和利福平(900mg/天)。病人和法定监护人决定不做手术。在接下来的一周内，从最初的轻微意识模糊发展为严重的精神障碍。随访头部CT显示小脑缺血，而在重复-TOE上，赘生物不再存在，在2×M-TEER术后出现TV心内膜炎和房间隔缺损的情况下，引起心栓塞性卒中的怀疑。尽管尽了最大的努力，患者的病情还是恶化了，最终死于这种疾病。

讨论

在此报告了一例在有症状的高级别TR患者中采取T-TEER，被心脏小组拒绝手术，在TR复位成功后改善了生活质量。尽管植入了两个相当“笨重”的装置(XT TriClip™)，但RV PL植入是可能的，并且不影响TR或TV平均梯度。然而，确实穿过TV并定位了PL - TOE引导，这是强烈推荐的医疗措施。此外，考虑到较大的TV环，通常在TR患者中进一步扩大，经皮治疗后剩余的孔足够大，可以让更厚的设备通过，例如无导线起搏器。

本病例报告还强调了这些多重疾病严重不能手术的高级别TR患者发生IE的危险。尽管非常罕见，但在所有对抗生素无反应的全身性感染患者中，如中心导管、PL、TV假体或植入装置存在异物时，应排除右心IE。目前，没有关于如何处理与T-TEER相关的IE的报道。需要关于心内膜炎发病时间、常见病原体和治疗结果的数据。

综上所述，T-TEER后血管内PL植入是可行的，应以TEE为指导，而IE是可能的，但在存在全身性感染的情况下应考虑。

医博士编译自：Patrascu A, Binder D, Farwan FA, et al. Two 'firsts' in a patient with tricuspid valve infective endocarditis following edge-to-edge repair: a case report. European Heart Journal-Case Reports. 2024; 8(4):ytae181. doi:10.1093/ehjcr/ytae181.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38690560/