由胰岛素分泌异常、胰岛素作用异常或两者代谢异常引起的高血糖被称为糖尿病（DM）。3c型糖尿病，或称胰源性糖尿病，是一种罕见的继发于胰腺疾病或损伤的糖尿病。大多数发展为3c型糖尿病的患者有慢性胰腺炎（CP）病史，而其他患者有血色素沉着症、囊性纤维化、胰腺癌、纤维结石性胰腺病、胰腺创伤、胰腺切除或胰腺发育不全。在CP中，胰腺的α和β细胞由于细胞因子介导的腺炎症和不可逆的纤维化而受损。3c型糖尿病很少出现糖尿病酮症酸中毒（DKA），因为除了胰岛素缺乏外，这些患者还伴有胰高血糖素缺乏。

病例介绍

一名38岁的女性因在过去三天内多次出现非胆汁及出血性呕吐和下腹疼痛而被送往急诊科。食欲下降和不适持续了一周。该患者11年前被诊断为慢性钙化性胰腺炎。在七年多的时间里，出现了胰腺外分泌和内分泌功能不全，此后一直在使用胰岛素和胰酶替代疗法（PERT）。患者也有多次胆总管和胰管支架治疗复发性腹痛的病史。症状开始出现时，开始减少服用处方药的频率。

到达急诊室后，患者气道通畅，呼吸每分钟32次，空气时氧饱和度为98%，脉搏每分钟126次，血压112/94毫米汞柱。意识清，呼吸急促，有脱水迹象，见粘膜干燥和嗜睡。全身检查正常，仅下腹部压痛。最初的随机血糖（RBS）为549mg/dL，尿酮阳性。血气分析显示pH为7.10，碳酸氢盐为4.6mmol/L，pCO₂14.1毫米汞柱。在考虑白蛋白后，阴离子间隙为16.6。

根据血糖升高、尿酮阳性和代谢性酸中毒诊断为DKA。根据标准方案，开始静脉输液、补钾和胰岛素治疗。在治疗过程中监测尿量和血清电解质，并确保适当的水合作用。腹痛和呕吐在使用止痛和止吐药后缓解。该患者还有尿路感染（UTI）的特征，开始静脉注射抗生素。36小时后，病情有所改善，血气显示pH为7.43，碳酸氢盐为20.5mmol/L，pCO₂25.3mmHg和阴离子间隙7.1。患者可以耐受口服，换为基础的胰岛素推注方案，并继续监测血糖。开始口服后，PERT也被重新启动。

患者HbA1c水平为14.4 mg/dL（4-6.2 mg/dL），C肽水平为0.13 ng/mL（0.7-1.9 ng/mL）。胰岛细胞自身抗体为阴性。全血细胞计数显示中性粒细胞增多。为了寻找DKA的诱因，进行了血清脂肪酶水平、心脏生物标志物和任何可能的感染源的全面检查。

血清脂肪酶水平和心脏生物标志物在正常范围内，尿液检查中有尿路感染的证据。表中列出了相关调查（表1）。对腹部进行了非对比度计算机断层扫描，没有发现复杂的尿路感染或肾盂肾炎的证据。在咨询内分泌科并优化胰岛素治疗后，患者最终出院。建议调整饮食，家庭血糖监测及坚持处方治疗和定期随访，以防止复发。
 

表1 尿液分析：pH 6.0，白细胞+，葡萄糖++++，脓细胞70-80，红细胞0-1，无铸型或结晶

讨论及小结

CP继发于炎症相关的胰腺纤维化和萎缩。在继发于CP的糖尿病中，β细胞质量下降与胰岛素分泌之间存在着公认的相关性。高达80%的患者可能在一生中最终患上糖尿病，最重要的风险因素是疾病持续时间。与3c型糖尿病相关的急性并发症，如DKA、低血糖和靶器官损伤（视网膜病变和肾病）的数据有限。

DKA的三联征包括高血糖（RBS>250 mg/dL）、代谢性酸中毒（pH<7.3和碳酸氢盐<18 mEq/dL）和全身酮浓度增加（血清或尿液酮阳性）。DKA的发病率为0-56/1000人/年，女性发病率更高。DKA的常见诱因是药物依从性、新发糖尿病和其他急性疾病，如感染、心肌梗死、胰腺炎、脑血管意外和药物。

患者最初出现胰腺外分泌功能不全，两年后发展为胰腺内分泌功能不全。在CP中，外分泌功能不全的发展通常先于内分泌功能不全和3c型糖尿病的发展。3c型糖尿病的治疗具有挑战性。二甲双胍是最初提倡的药物，但大多数患者最终需要胰岛素治疗。PERT在这类患者中的作用是不可避免的。PERT可改善肠促生长素分泌、胰岛素分泌和葡萄糖不耐受。它还有助于吸收脂溶性维生素A、D、E和K。

目前的文献中缺乏关于3c型糖尿病酮体合成的病理生理学信息。需要更多的研究来确定儿茶酚胺的潜在作用，并进一步阐明激素对3c型糖尿病酮体产生的调节。
 

医博士编译自: Jose JR, Shankar T, Arora P, et al, Jayachandran S. Diabetic Ketoacidosis: A Rare Complication of Type 3c Diabetes. Cureus. 2024; 16(4):e57873. doi:10.7759/cureus.57873

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38725776