来源：医博士 | 2024-07-17
糖尿病影响着全球5亿人口，在过去20年中，全球发病率迅速上升，研究表明，到2030年，这一数字预计将增加25%，到2045年将增加51%。糖尿病足（DF）是糖尿病神经病变的临床表现之一，糖尿病神经病变、外周血管疾病和其他复杂的病理过程可能演变为糖尿病足并发症，如DF溃疡、Charcot骨关节病以及随后的溃疡和截肢。糖尿病足并发症是糖尿病患者住院和截肢的主要原因，患病率高达25%。糖尿病足并发坏疽和感染的患者可能需要手术来控制感染的进一步传播。常见的干预措施包括伤口切开和清创、伤口清创结合真空负压引流（VSD）、胫骨横向骨搬移或截肢。然而，这些患者大多是老年人，经常患有其他全身性疾病，如缺血性心脏病、肾功能不全和低氧血症。此外，约30%至40%的DF患者在一次清创或截肢后进行第二次手术。因此，在围手术期维持患者的血液动力学稳定性，确保手术顺利进行，同时确保足够的麻醉和镇痛效果，对麻醉师来说是一个巨大的挑战。
外周神经阻滞不仅可以作为一种简单的麻醉方法提供良好的麻醉效果，还可以与其他麻醉方法相结合，减少术后疼痛。超声的无创、实时可视化和再现性为临床麻醉前评估、术中监测和疼痛治疗提供了准确的数据和丰富的手段。在超声引导下，神经阻滞的有效性和安全性大大提高。超声引导的股骨神经联合坐骨神经阻滞为下肢手术提供了一种新的麻醉选择，适用于一般情况较差的患者。在研究中，它不仅可以提供有效的手术麻醉，确保充分的术后疼痛控制，而且对血液动力学稳定性的影响较小，将尿潴留的风险降至最低。在手术干预范围超过足中部或涉及使用大腿止血带的情况下，使用全身或脊柱麻醉变得至关重要，超声波引导的股神经阻滞也有局部麻醉剂中毒和神经损伤的风险。
全麻具有安全、可靠、可控等优点，是临床应用最广泛的麻醉方法。然而，全身麻醉可能会影响患者的生理功能和内部环境，更容易在围手术期引起循环波动、术后恢复延迟、认知功能障碍和肺炎等并发症。此外，全身麻醉引起的不良反应也很多，尤其是阿片类药物引起的恶心呕吐、便秘、低血压、呼吸抑制和痛觉过敏。
目前，已发表的研究中很少有数据将接受DF手术的患者的外周神经阻滞与全身麻醉进行比较。为了比较上述两种不同的麻醉方法对患者围手术期生理功能的影响，本研究旨在前瞻性分析全身麻醉与周围神经阻滞麻醉对糖尿病患者围术期血液动力学变化和预后的影响，以评估两种不同麻醉方法对患者的有益和有害影响。
本研究采用前瞻性随机对照设计，将符合纳入标准的患者分为两组：全麻组（GA组）和周围神经阻滞组（PNB组）。主要结果是两组术中血液动力学稳定性和术后并发症发生率的差异。次要结果是术后数值评定量表评分、镇痛药物治疗、通过睡眠手环监测的术后睡眠状况和通过EQ-5D-5L评分评估的健康状况。
109名受试者被纳入本研究，其中GA组54名，PNB组55名。两组的基线参数具有可比性。GA组的低血压发生率显著高于PNB组，GA组的胶体摄入量和总液体摄入量显著高于PNA组。此外，GA组的患者占比更大。GA组术后48小时的术后疼痛评分明显高于PNB组，术后24小时需要曲马多进行术后镇痛的患者比PNB组多。与GA组相比，PNB组的患者睡眠更好，第一次进食和下床活动更早，出院更早。但除咽部疼痛外，两组术后并发症无明显差异。
这项研究包括109名患者，其中糖尿病肾病患者占44.9%，糖尿病微血管病患者占27.5%，缺血性心脏病和脑缺血患者分别占25.7%和19.3%。在对4549481名2型糖尿病患者的系统回顾中，作者证明大血管并发症的总发生率为32.2%，其中冠心病是最常见的心血管疾病（21.2%）。随访研究得出了类似的结论：T2糖尿病与冠心病具有“等效”关系，糖尿病是冠心病的潜在危险因素。术中低血压与心脏缺血、肾损伤、急性肾小管坏死和脑灌注不足有关。Monk及其同事发现术中低血压与30天手术死亡率升高之间存在相关性。因此，谨慎对待术中低血压，尤其是易患多器官并发症的糖尿病患者。
对于这些高危患者，围手术期血液动力学稳定性至关重要。Hou Yee Lai发现，与腰麻相比，外周神经阻滞为接受膝下单侧糖尿病足手术的患者提供了更稳定的血液动力学。Hye Jin Kim回顾了320名在神经阻滞麻醉或全身麻醉下接受下肢截肢治疗的糖尿病患者，发现全身麻醉组的晶体输注量更高，血管升压药，尤其是去甲肾上腺素的频率更高。这与本次发现是一致的。在麻醉诱导和手术过程中，全麻组的总液体输入量和胶体输入量明显高于周围神经阻滞组，使用血管升压药的患者数量明显高于周围神经阻滞组，而全身麻醉组的收缩压、舒张压和平均动脉压明显低于神经阻滞组。
糖尿病足是糖尿病患者远离踝关节的足部血管和神经的疾病，导致足部血液供应不足、感觉异常、溃疡和感染症状。在严重的情况下，肌肉和骨骼会受到影响，导致坏死甚至截肢，并与各种并发症和残疾有关。此外，糖尿病足引起的疼痛、虚弱、劳动力流失、频繁住院、社会和家庭互动减少以及经济负担会影响患者的心理状态，在严重情况下，还会产生焦虑和抑郁。本研究采用阿姆斯特丹焦虑评定量表（APAIS）对两组患者术前的焦虑状况进行评估，发现两组患者的APAIS评分均较高，但无统计学意义。
PNB组术后第一天进行体力活动的患者比例比全麻组明显增加，早下床更有利于恢复各种生理功能，促进患肢血液循环，缓解伤口肿胀。就其他结果和预后而言，PNB组没有一名患者出现咽部疼痛，而GA组有8名患者出现咽痛，这可能与全麻下需要气管插管有关。GA组有2名患者出现肺部并发症，但PNB组没有，尽管差异不显著。外周神经阻滞显示出比全身麻醉更低的术后肺部并发症发生率。值得注意的是，PNB组有2例疑似神经损伤，患者直到手术后第4天才反应患肢的皮肤感觉和运动功能恢复到以前的状态。关于神经损伤的发生，可能的影响因素包括局部麻醉药物引起的神经毒性损伤、患者原发性周围神经病变的加重以及手术中止血带压迫引起的缺血性神经损伤。有必要进行高质量、大样本的前瞻性研究，以确认糖尿病患者神经阻滞后神经损伤的出现。麻醉方式与ICU转移率和死亡率之间的关系仍然存在争议。在这项研究中，全身麻醉并没有增加ICU转移率或住院死亡率。
这项研究有许多局限性。在这项研究中，外周神经阻滞麻醉在ICU转移率和死亡率方面没有优势。首先，这次住院中只对患者的ICU转移率和死亡率进行了随访，这可能与随访时间不足有关，没有发现患者的长期预后。其次，观察到的结果与这项研究样本量不足之间的可能联系突出表明，在未来的调查中需要更大的样本。需要进一步的对照研究来全面评估麻醉对糖尿病足患者手术治疗后的影响。
医博士编译自:Zou L, Wei Q, Pan S, et al. Comparison of the Effects of Combined Femoral and Sciatic Nerves Block versus General Anesthesia on Hemodynamic Stability and Postoperative Complication in Patients with Diabetic Foot: A Prospective, Double-Blind and Randomized Controlled Trial. Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity. 2024; 17:2243-2257. doi:10.2147/DMSO.S465814.
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